El entorno físico laboral incluye fuertes predictores de dolor, pero también existen riesgos psicosociales, entendidos como los fenómenos psicológicos relacionados con el ambiente social y organizacional que pueden resultar dañinos para la salud. Los estudios sobre factores psicosociales laborales de riesgo para el dolor se han centrado en el estrés laboral según el modelo de Karasek, que incluye las dimensiones de demanda laboral y control laboral, en ocasiones combinadas en un único parámetro llamado presión laboral. Este último, sin embargo, está limitado a aspectos relativos a las tareas laborales y no cubre todos los aspectos importantes del ambiente psicosocial laboral. Por ejemplo, se ha determinado que la injusticia organizacional, el mal clima laboral y la interfase trabajo-hogar (conflictos entre el trabajo y la vida familiar) se asocian con problemas de salud. La Dra. Peppiina Saastamoinen y sus colegas de la Universidad de Helsinki llevaron a cabo un estudio para evaluar la asociación de la presión laboral, la injusticia organizacional, el trato abusivo y la interfase trabajo-hogar, con el dolor agudo y crónico.

Métodos
El estudio se basó en datos de los empleados del municipio de Helsinki, mayoritariamente mujeres. Se envió un cuestionario a todos los empleados que cumplieron 40, 45, 50, 55 y 60 años durante el año en que se realizó el estudio. En total respondieron 5.819 personas (80% mujeres). Para evaluar el dolor se preguntó a los participantes si tenían dolor actualmente y cuándo había comenzado. Se definió como agudo al dolor de hasta 3 meses de antigüedad y crónico al de mayor duración. Para evaluar la presión laboral se elaboraron 5 preguntas sobre demanda del trabajo y otras 9 sobre control del trabajo. Con esos datos se construyó una tabla de doble entrada, con cuatro combinaciones posibles: poca presión laboral (alto control, baja demanda), trabajo activo (demanda alta, control alto), trabajo pasivo (demanda baja, control escaso), y presión laboral elevada (demanda alta, control escaso). Para determinar la justicia organizacional se evaluó la justicia de las relaciones (referida a la conducta del supervisor) y la justicia de los procedimientos empresariales. Para evaluar el mal clima laboral se hicieron preguntas específicas sobre aislamiento social, amenazas, comentarios por la espalda, etc. Respecto de la interfase trabajo-hogar se preguntó cuánto interferían las responsabilidades laborales con la familia y cuánto las responsabilidades familiares con el trabajo.

Resultados
En general, las condiciones psicosociales adversas en el trabajo fueron más frecuentes entre las personas con dolor que en aquellas sin dolor. En el análisis de regresión logística con ajuste por posibles factores de confusión, todos los factores psicosociales evaluados se asociaron con el dolor agudo en las mujeres. Las participantes con alta presión laboral tuvieron mayor probabilidad de tener dolor agudo que las mujeres con escasa presión laboral (índice de riesgo relativo –IRR– 1,75). La injusticia organizacional se asoció también con el dolor agudo, pero los IRR fueron moderados. El dolor agudo fue casi dos veces más frecuente en las empleadas que percibían repetidamente situaciones de mal clima laboral que en las que no presenciaban esas situaciones (IRR 1,81). Las interferencias del trabajo con la familia y de la familia con el trabajo se asociaron también con mayor riesgo de dolor agudo (IRR 1,99 y 1,71, respectivamente). Todas estas asociaciones se atenuaron, pero mantuvieron su significación, cuando se realizó el ajuste simultáneo por todos los factores psicosociales. Luego de ese ajuste, el mayor IRR correspondió a las mujeres con alta interferencia del trabajo con su familia. Las asociaciones entre factores psicosociales y dolor crónico tendieron en general a ser mayores que las observadas con el dolor agudo, salvo en el caso del mal clima laboral. En el modelo ajustado por todos los factores, la presión laboral, y la interferencia del trabajo con la familia y de la familia con el trabajo mantuvieron su asociación con el dolor crónico. La asociación más fuerte (IRR 2,07) fue la correspondiente a interferencia elevada del trabajo con la familia.
Entre los hombres, cuando se ajustó por posibles factores de confusión, se asociaron con el dolor agudo la injusticia organizacional, el mal clima laboral y la interferencia del trabajo con la familia. Luego del ajuste simultáneo por todos los factores psicosociales sólo el mal clima laboral siguió asociado con el dolor agudo (IRR 2,06). Entre los hombres la presión laboral no se asoció con dolor agudo. Todos los factores psicosociales se asociaron con dolor crónico en los hombres en los modelos ajustados por posibles factores de confusión. En el modelo totalmente ajustado mantuvieron su asociación la presión laboral y la justicia organizacional. Las mayores asociaciones fueron para los hombres con alta presión laboral y escasa justicia organizacional (IRR 1,94 y 2,04, respectivamente).

Discusión
Estos hallazgos indican que la asociación entre la presión laboral y el dolor persiste aun cuando se toman en cuenta otros varios aspectos del ambiente psicosocial laboral. Los autores señalan que la ausencia de esa asociación en los hombres con dolor agudo podría deberse al bajo número de varones en el estudio. La asociación hallada concuerda con lo observado en las escasas investigaciones previas al respecto. La injusticia organizacional pareció ser más importante como factor de riesgo para el dolor en los hombres que en las mujeres, ya que en los primeros la asociación se mantuvo aun luego del ajuste múltiple. Por su parte, la interferencia del trabajo con la familia se asoció significativamente con el dolor sólo en las mujeres. En general, el estudio sugiere que mujeres y hombres tienen factores de riesgo psicosociales laborales parcialmente similares pero también parcialmente diferentes para el dolor agudo y crónico. Este aspecto del problema debería analizarse con más profundidad en futuros estudios.

Saastamoinen P, Laaksonen M, Leino-Arjas P.
Psychosocial risk factors of pain among employees
Eur. J. Pain 13:102-108, 2009.

El síndrome del túnel del carpo (STC) se considera como un ‘simple’ atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo. En la última década, varios estudios han revelado la existencia de distintos mecanismos de sensibilización periférica y central dentro de este síndrome. Un estudio publicado en Revista de Neurología ha revisado la neurofisiología de la sensibilización central y periférica aplicada en el STC y sus repercusiones clínicas.

Sujetos con STC presentan alteraciones somatosensoriales y de conducción tanto en zonas inervadas por el nervio mediano como en zonas no relacionadas con el nervio: los pacientes con STC muestran una hiperalgesia mecánica y térmica generalizada y bilateral, incluso con síntomas unilaterales. A su vez, también muestran alteraciones generalizadas en la percepción de vibración (parestesia), alteraciones en la función motora fina y cambios en la corteza somatosensorial. Estas evidencias corroboran la presencia de un proceso complejo de sensibilización periférica y central en el STC, lo que podría constituir un factor pronóstico negativo para su correcto abordaje terapéutico. 

 

El estudio concluye que los avances en neurociencias de los últimos años confirman la presencia de un proceso de sensibilización central en el STC, lo cual justificaría la necesidad de un replanteamiento de los programas de tratamiento.

Introducción. El dolor es un síntoma no motor muy frecuente en la enfermedad de Parkinson (EP), aunque infravalorado. Analizamos la prevalencia del dolor, características, factores asociados y su repercusión sobre la calidad de vida y autonomía del paciente en una serie consecutiva de pacientes con EP.
 

Pacientes y métodos. El diagnóstico de dolor se realizó de acuerdo con la International Association for the Study of Pain. Efectuamos una entrevista estructurada y utilizamos el Brief Pain Inventory y el Medical Outcome Study 36-Item Short Form.
 

Resultados. De un total de 159 pacientes incluidos (edad media: 72,31 ± 8,83 años; 51,3% mujeres), 115 (72,3%) presentaban dolor. De éstos, el 51,3% presentaba dolor antes del diagnóstico de EP y un 27,8% más de un tipo de dolor, siendo los más frecuentes el musculoesquelético (74,8%) y el radicular-neuropático (24,3%). En el 53%, el dolor se clasificó como relacionado con la EP. Un 37,4% no recibía ningún tratamiento para el dolor. La presencia de sintomatología depresiva se mostró como un predictor independiente de dolor (odds ratio = 7,82; intervalo de confianza al 95%, IC 95% = 1,151- 53,183; p = 0,035). El dolor se mostró como un predictor independiente de peor calidad de vida (Parkinson’s Disease Questionnaire-39; coeficiente de regresión: 25,53; error estándar: 11,852; IC 95% = 1,48-49,57; p = 0,03) y menor autonomía (escala de actividades de la vida diaria de Schwab y England; coeficiente de regresión: –13,85; error estándar: 6,327; IC 95% = –26,58 a –1,2; p = 0,034).
 

Conclusiones. El dolor es un síntoma no motor muy frecuente en la EP, que se asocia a la presencia de depresión, y que predice una peor calidad de vida y autonomía por parte del paciente.

La cefalea es un síntoma de consulta frecuente. En niños la cefalea vascular (migraña) es la más común. Al no existir un marcador biológico para el diagnóstico de cefalea, la existencia de una clasificación con criterios exactos cobra gran relevancia para el diagnóstico, estudio y tratamiento. 

En 1988, la Sociedad Internacional de la Cefalea (IHS, sigla de International Headache Society) publicó un sistema de clasificación basado en el consenso de expertos que representó un progreso importante en la definición de criterios diagnósticos comunes. Su uso permitió reconocer algunas falencias lo que llevó a una nueva clasificación por la IHS en el año 2003. 

El objetivo de este artículo es difundir esta nueva clasificación, compararla con la clasificación del IHS del año 1988 y destacar las nuevas categorías incluidas en esta clasificación.

La distribución de los patrones sumados de dolor miofascial referido se corresponden con la de los 12 meridianos de la acupuntura tradicional china

La medicina tradicional china (MTC) describe 12 meridianos o canales principales a través de los cuales circula la energía (denominada qi), designados con el nombre del órgano con el que se hallan relacionados. Los 361 puntos de la acupuntura clásica son asignados a uno de esos meridianos, basados en propiedades terapéuticas similares. Para restituir el estado de salud los practicantes de la MTC insertan y manipulan agujas en los puntos prescritos o acupuntos, a fin de restaurar las cantidades normales de energía y sangre que circulan a través de los meridianos. Desde los primeros días de la acupuntura se ha especulado acerca de si los meridianos de la acupuntura son construcciones conceptuales o tienen una base anatómica. Se ha comparado el grado de superposición de los puntos gatillo (PG) de dolor miofascial referido con la distribución de los meridianos principales, demostrándose una elevada correspondencia. El Dr. Peter Dorsher del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Clínica Mayo, EE.UU., investigó la posibilidad de demostrar una evidencia fisiológica de los 12 meridianos principales de la acupuntura a través de la correspondencia entre las regiones de los PG y los puntos de acupuntura.

Métodos
Se investigaron las correspondencias entre las regiones de PG y los puntos de acupuntura clásica halladas en trabajos previos, con el fin de separar las regiones de PG en subconjuntos de acuerdo con los órganos de sus acupuntos anatómicamente correspondientes (vejiga, vesícula biliar, corazón, riñón, colon, hígado, pulmón, pericardio, intestino delgado, bazo, estómago y triple energizante). Para cada subconjunto de correspondencias entre regiones de PG y acupuntos, las regiones comunes de PG y sus patrones de dolor referido, tal como están descritos en el Manual de puntos Gatillo, fueron aplicadas sobre un modelo humano virtual, y se superpusieron gráficamente los acupuntos clásicos anatómicamente correspondientes, lo que permitió la comparación visual de las distribuciones de cada patrón sumado de dolor referido y sus correspondientes meridianos de acupuntura; la exactitud de las distribuciones para cada uno de los gráficos fue confirmada por un médico acupuntor con experiencia en dolor miofascial y en acupuntura tradicional.

Resultados
De las 238 regiones de PG descritas en el Manual de Puntos Gatillo que tuvieron correspondencia con los acupuntos clásicos, 59 correspondieron a puntos del meridiano de la vejiga, 33 al del estómago, 26 a puntos de la vesícula, 21 al del colon, 19 al del bazo, 17 al del riñón, 16 al del intestino delgado,14 a puntos del Triple Energizante, 12 al del pulmón, 7 al del hígado, 5 al del pericardio y 4 al del corazón. Cuando se agruparon las regiones de PG de acuerdo con los órganos de sus acupuntos anatómicamente correspondientes, se observó que los patrones de dolor referido sumados predijeron en forma precisa las distribuciones de los meridianos de acupuntura correspondientes, particularmente en las extremidades, comprendiendo el 30% de los patrones de dolor referido que se describen en el Manual de Puntos Gatillo. Se observó una correlación más débil en las regiones pectoral, abdominal y anterior del cuello, zonas donde se han descrito pocas regiones de PG (15, 7 y 0, respectivamente). Los patrones de dolor referido de las regiones de PG de la zona posterior del cuerpo siguen la distribución del meridiano de la vejiga, mientras que en la zona lateral siguen la distribución del meridiano de la vesícula biliar, y en la zona anterolateral, la del meridiano del estómago, observándose limitado solapamiento entre estos tres conjuntos de patrones de dolor referido en zonas anatómicamente contiguas de la cabeza y miembros inferiores. Estos hallazgos coinciden con las distribuciones que siguen los meridianos. En la región del tronco (especialmente en el abdomen) se observó un solapamiento, aunque limitado, de los conjuntos de patrones correspondientes a los meridianos de la vesícula y el estómago; del mismo modo los patrones correspondientes a los meridianos del riñón, hígado y bazo tuvieron superposición limitada, compatibles con las distribuciones de los meridianos. También se hallaron correlaciones entre los efectos somatoviscerales descritos para determinadas regiones de PG y las indicaciones para los acupuntos correspondientes anatómicamente.
Las correspondencias entre las zonas de dolor referido y los efectos somatoviscerales de las regiones de PG que se describen en el Manual de Puntos Gatillo y los acupuntos clásicos fueron de 97% y 93%

Conclusiones:
Los datos acerca del dolor referido del Manual de Puntos Gatillo proveen evidencia fisiológica independiente acerca de los meridianos de la acupuntura, confirmando sus trayectorias, que fueran descritas hace más de dos mil años. También se evidencia la capacidad de los PG para el tratamiento de puntos de dolor distantes, en forma análoga a la tradición de la acupuntura de usar acupuntos distales para influenciar afecciones dolorosas o viscerales anatómicamente remotas. La experiencia clínica acumulada que provee la acupuntura tradicional debería ser examinada para descifrar sus mecanismos neurofisiológicos, lo que podría mejorar la comprensión de la fisiología del dolor y llevar a nuevos enfoques en el tratamiento de afecciones dolorosas crónicas y agudas. 

 

Los mecanismos inhibitorios del dolor son más acentuados durante la fase ovulatoria que en el resto del ciclo menstrual en mujeres sanas durante estímulos dolorosos experimentales.

Existen diferencias sexuales en la percepción dolorosa y se ha demostrado que las mujeres perciben más dolor que los hombres. Muchos factores han sido considerados responsables de estas diferencias y de la mayor prevalencia de las afecciones dolorosas crónicas en mujeres; las hormonas sexuales (HS) podrían tener un rol importante en los mecanismos que las explican. Sin embargo, los estudios más recientes muestran un efecto bajo o nulo de las HS en la percepción del dolor durante el ciclo menstrual (CM). Los Dres. Tousignant-Laflamme y Marchand, de la Universidad de Sherbrooke en Quebec, Canadá, analizaron el efecto de las HS en los mecanismos endógenos inhibitorios del dolor, particularmente el control inhibitorio nocivo difuso (DNIC), cuyo déficit está asociado con el dolor crónico. Los autores llevaron a cabo un ensayo para determinar la influencia de los niveles de HS en la percepción del dolor y el DNIC, y evaluar si se modifican durante el ciclo menstrual.

Métodos
Participaron del estudio 32 mujeres sanas (edad promedio 34,3 ± 7,5 años). Los requisitos para la participación fueron tener CM regulares (entre 26 y 30 días de duración), no sufrir ninguna afección conocida, que no estuvieran tomando anticonceptivos tricíclicos o de cuarta generación; se aceptaron los anticonceptivos monofásicos (< 25 mg estadiol) dado que previamente se ha demostrado que no tienen efectos en la percepción del dolor. Todas las participantes fueron examinadas en tres ocasiones durante su CM, tomándose muestras de sangre para medir 17β-estradiol (EST), progestrona (PRO), Hormona folículoestimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y testosterona. Las tres sesiones fueron pautadas entre los dias 1-3 (bajo EST/baja PRO), 12-14 (alto EST/baja PRO) y 19-23 (alto EST/alta PRO) del CM, considerándose el día 1 el del comienzo de la menstruación. Las participantes recibieron procedimientos de dolor experimental en cada una de las visitas en el mismo orden: dolor por calor (estímulo de prueba), dolor por frío (estímulo condicionante) y dolor por calor (estímulo de prueba). El dolor por calor fue inducido por medio de un dispositivo aplicado sobre el antebrazo (TSA-II - NeuroSensory Analyzer ®), y la percepción del dolor fue evaluada por una escala visual análoga computarizada (EVAC) graduada de 0 a 100 para ausencia de dolor y máximo dolor imaginable, respectivamente, conectada al dispositivo. Esto permitió determinar los umbrales de dolor (1/100 de la EVAC), medido como la temperatura del dispositivo a la cual las participantes informaron la sensación dolorosa inicial, la tolerancia al dolor (100/100 en la EVAC) como la temperatura máxima tolerada y la intensidad dolorosa media de un estímulo nocivo tónico (50/100 en la EVAC); esta temperatura fue la que se usó durante la prueba con el dispositivo aplicado durante 2 minutos en la cara anterior del antebrazo; durante el procedimiento las participantes evaluaron el dolor con la EVAC, observándose la ocurrencia de tres eventos: aumento en la intensidad del dolor mientras la temperatura se eleva hasta alcanzar el valor predeterminado, denominado “acoplamiento dolor-calor”, un pico de dolor de aproximadamente 30 segundos una vez que el dispositivo alcanza la temperatura fijada, y un incremento de la intensidad del dolor durante el último minuto de la estimulación; puesto que este aumento se produce a una temperatura constante indicaría un fenómeno de sumación temporal. Siguiendo al primer estímulo se aplicó un estímulo condicionante en el otro brazo que consistió en la inmersión hasta el codo en agua circulante mantenida a 12º C, denominado Cold Pressure Test (CPT) durante 2 minutos, midiéndose los índices de dolor cada 15 segundos. El CPT permitió activar el DNIC. Para medir los efectos moduladores del dolor del DNIC, se volvió a realizar la prueba de calor con el dispositivo en el minuto posterior a la finalización del CPT, con los mismos parámetros, y se calculó la diferencia en la intensidad del dolor antes y después de la CPT.

Resultados
Ni el umbral (F2,54 = 0,13; p = 0,87) ni la tolerancia al dolor (F2,54 = 2.27; p = 0.11) variaron en las tres sesiones. La intensidad media del dolor para la estimulación por calor fue de 71,1 ± 16/100 y para el CPT 55,1 ± 22/100. Los análisis estadísticos no mostraron diferencias significativas en la percepción del dolor al comparar las puntuaciones máximas de dolor en ambas pruebas durante las tres sesiones. Tampoco los fenómenos de acoplamiento calor-dolor, pico de dolor y sumación temporal fueron significativamente diferentes en las tres sesiones. La evaluación de la analgesia por DNIC, al comparar las puntuaciones promedio de dolor durante los últimos 30 segundos de estimulación térmica antes y después del CPT, mostró un efecto de fase significativo (F2,54 = 3,04; p = 0,05). La reducción promedio en la intensidad del dolor fue mayor durante la fase ovulatoria que en la fase menstrual (p = 0,02).

Discusión
Sólo los mecanismos inhibitorios (analgesia por DNIC) variaron a lo largo del CM; ni la percepción del dolor (umbral, tolerancia, intensidad dolorosa media), ni los mecanismos excitatorios (sumación temporal) mostraron cambios durante el ciclo. La única relación entre los niveles de HS y las medidas de percepción del dolor fue entre DNIC y PRO durante la fase ovulatoria; en esta fase un valor alto de PRO conduciría a un DNIC más débil, como se observó en las fases lútea y menstrual que representan un 75% de la duración del ciclo. Esta situación podría explicar la mayor ocurrencia de dolor durante el periodo perimenstrual que se observa en situaciones clínicas. 

 

En los ancianos con demencia, distintos instrumentos de evaluación del dolor, particularmente las calificaciones por informantes, pueden permitir la detección del dolor y de su respuesta al tratamiento analgésico.

Los ancianos que padecen demencia frecuentemente sufren dolor crónico que no es detectado, señalan los Dres. Jiska Cohen-Mansfield y Steven Lipson del Research Institute of Aging de Rockville, Estados Unidos. Para los cuidadores es difícil identificar el dolor en personas con demencia moderada a grave a causa de diversos factores, incluyendo el carácter frecuentemente crónico del dolor, la falta de reconocimiento por el paciente, y el hecho de que el enfermo puede estar afectado por más de un trastorno. Ante el reconocimiento de esta limitación, se han desarrollado varios instrumentos de evaluación, incluyendo los de informes propios (preguntas al paciente), observaciones y calificación por un informante. Entre los instrumentos de observación se incluyen el PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) y el CNPI (Checklist of Nonverbal Pain Indicators). Algunos instrumentos de calificación por informantes son el PADE (Pain Assessment for the Dementing Elderly) y el PAINE (Pain Assessment Instrument in Noncommunicative Elderly). Los expertos estadounidenses llevaron a cabo un estudio para evaluar la utilidad de estas herramientas en la identificación de ancianos con demencia y dolor que podrían beneficiarse de un tratamiento analgésico.

Métodos

Aunque por razones éticas el estudio no tuvo un diseño a doble ciego y controlado con placebo, tanto los participantes como los asistentes que realizaron los cuestionarios desconocían el tratamiento administrado. La investigación incluyó a 121 pacientes con demencia internados en instituciones de cuidados especiales y que no tenían trastornos médicos agudos o inestables conocidos. Los asistentes recolectaron información demográfica estándar utilizando el cuestionario Minimum Data Set y a partir de la historia clínica. Se utilizó el primero para obtener una puntuación de dolor y una puntuación de actividades cotidianas. Los participantes fueron evaluados además con los instrumentos señalados más abajo y con el Mini Examen de Estado Mental. Sólo se incluyeron en el estudio quienes reunían los criterios de dolor en al menos 2 de los instrumentos. Los tratamientos aplicados fueron, en orden de utilización: 650 mg de paracetamol 4 veces al día, 1 g de paracetamol 4 veces al día, este último tratamiento más 2,5 mg de oxicodona 4 veces al día, el mismo esquema anterior pero con 5 mg de oxicodona, y 10 mg de oxicontina cada 12 h junto con 1 g de paracetamol 4 veces al día. Al cabo de 2 semanas de cada tratamiento se realizaron evaluaciones del nivel de dolor. Si el paciente seguía con dolor moderado según al menos 2 instrumentos, el médico ordenaba pasar al tratamiento siguiente. Las evaluaciones de informes propios incluyeron la Escala de Dolor Funcional, la Escala de Descripción Verbal, la Intensidad Actual de Dolor, y la Evaluación Global de Dolor (EGD). Los instrumentos de calificación por informantes fueron el PADE y el PAINE, y los de observación fueron el PAINAD, el CNPI, y el Instrumento de Evaluación Observacional de Comportamiento de Dolor. Ante la imposibilidad de realizar un ensayo aleatorizado y controlado, se decidió incluir otros grupos de comparación: 1) todas la personas sin dolor en la evaluación inicial, 2) un subgrupo de estos pacientes que fueron seguidos por igual período que los pacientes tratados, y 3) las personas con dolor en las que el médico o los familiares no autorizaron el tratamiento.

Resultados

De acuerdo con los criterios diagnósticos establecidos se determinó que 63 participantes presentaban dolor al inicio del estudio. El cuestionario PADE indicó dolor en el 93,7% de los casos, el PAINE en el 92,1%, la EGD en el 32,3%, y el resto de los instrumentos en menos del 30% de los casos. En 36 de los participantes sometidos a tratamiento se llegó a un punto del seguimiento donde no había dolor: en 30 casos luego de una sola fase de tratamiento, en 5 casos luego de 2 fases, y en un caso al cabo de 4 fases. Para los otros 27 pacientes con dolor, sus familiares o el médico tratante no permitieron que se pasara a la fase de tratamiento con opiáceos (18 casos) o paracetamol (6 casos) o no se siguió el protocolo terapéutico establecido para el estudio (3 casos). Estos 27 pacientes conformaron uno de los grupos de comparación. De acuerdo con los instrumentos de informe propio o de calificación por informantes, se produjo una reducción significativamente mayor del dolor en las personas sometidas a tratamiento que en los grupos de comparación. Los instrumentos PAINE, PADE y la Escala de Descripción Verbal fueron las que mejor detectaron los efectos del tratamiento. En el grupo de tratamiento activo, la puntuación inicial media de esta última escala fue de 1,71 y descendió a 0,18 luego del tratamiento. Para las personas sin dolor desde el comienzo, los valores fueron 0,26 y 0,39, respectivamente. Para las personas con dolor pero que no recibieron tratamiento, las puntuaciones fueron 0,85 y 1,00, respectivamente. En cuanto a la escala PADE, el grupo tratado tuvo una puntuación inicial de 20,39, que descendió a 16,31 luego del tratamiento. Para los grupos de comparación antes mencionados, los valores iniciales fueron 15,57 y 24,59 y los finales 15,84 y 24,30.

Discusión

Estos hallazgos, señalan los autores, sugieren que el uso de múltiples instrumentos de evaluación puede facilitar la detección de un dolor que responde al tratamiento analgésico. Tanto los instrumentos de informe propio como los de calificación por informantes demostraron que las personas bajo tratamiento tuvieron reducción del dolor mientras que esto no ocurrió en los grupos de comparación. Esta observación, sostienen, debería promover un mayor uso de analgésicos en esta población. Los dos instrumentos de calificación por informantes (PAINE y PADE) fueron los más sensibles para detectar el efecto terapéutico y los más útiles para detectar dolor. Entre los instrumentos de informe propio, la EGD fue la mejor para detectar dolor y la Escala de Descripción Verbal fue la mejor para evidenciar respuesta terapéutica.

Cohen-Mansfield J, Lipson S
The utility of pain assessment for analgesic use in persons with dementia
Pain 134:16-23, 2008
Editora Médica Digital

Un análisis de estudios sobre dolor publicados en revistas científicas revela un uso inadecuado del término “somatización” para referirse a malestares corporales, en desacuerdo con la definición más ampliamente aceptada

Las sensaciones corporales desagradables son un rasgo frecuente de la vida cotidiana y a menudo transitorias; sin embargo, una minoría de individuos se deciden a buscar ayuda médica, típicamente cuando la experiencia persiste en el tiempo, se vuelve más intensa, incapacita o se acompaña de la creencia de que es un síntoma de alguna enfermedad. A pesar del avance del conocimiento médico muchas de estas manifestaciones son catalogadas como de origen desconocido o idiopáticas; ante la ausencia de explicación médica es común que se invoque a mecanismos psicológicos para definir dichos trastornos, entre ellos la somatización, término que originalmente se refería a los síntomas físicos que expresan conflictos intrapsíquicos. Lipowski aportó una definición de la somatización que es ampliamente aceptada: “es la tendencia a experimentar y comunicar síntomas y malestar somáticos que no se explican por hallazgos patológicos, atribuirlos a una enfermedad física y buscar ayuda médica a causa de ellos.”. Siendo la somatización un fenómeno multifacético definido por un juicio cultural acerca de la salud y el comportamiento, y por la ausencia de patología, es esperable una gran variabilidad acerca de cómo se mide y conceptualiza en la investigación. El Dr. Geert Crombez de la Universidad de Ghent, Bélgica, y un grupo de colaboradores, se dedicaron a una revisión sistemática de la literatura publicada acerca de dolor y somatización a fin de determinar cómo ha sido utilizado este concepto, si ha sido correctamente estudiado y si puede ser una herramienta válida y confiable en la investigación del dolor.

Métodos
Los estudios se recolectaron a través de búsquedas en las bases de datos PsycINFO, Pub-Med (Medline) y Web of Science, utilizando las palabras claves “somatization” o “somatizing” (somatización) en intersección con “pain” (dolor). La búsqueda produjo un conjunto de 1.020 artículos. Para la inclusión se utilizaron los siguientes criterios: haber sido publicado en inglés posteriormente a 1989, (un año después de la publicación del artículo de Lipowski) como artículo revisado; tener disponibles datos de al menos 20 participantes que debían ser mayores de 18 años; que hubiera mediciones independientes de la somatización y el dolor y que el estudio investigara la relación entre ambos. La revisión de los artículos para su inclusión dio como resultado un conjunto final de 116 estudios. En este grupo de publicaciones se evaluaron 4 componentes de la definición de Lipowski considerando la información presentada acerca de: presencia de síntomas somáticos; si los síntomas somáticos carecían de explicación médica; si los pacientes atribuían los síntomas a una dolencia física y si los pacientes buscaron atención médica a causa de las molestias somáticas evaluadas.

Resultados
De los 116 estudios 103 fueron transversales, 11 longitudinales y 2 experimentales; el número de participantes promedio fue de 521, en un rango entre 21 y 6.000 y el 33% tuvo un tamaño de muestra menor a 100. La mayoría de los artículos fueron publicados en la Web of Science , bajo las categorías psiquiatría (20), anestesiología (14), odontología (13), psicología clínica (11) y gastroenterología (11). Todos presentaron mediciones de la frecuencia o intensidad de síntomas somáticos, la mayoría (88%) utilizaron cuestionarios, principalmente el Symptom Checklist–90 o su forma abreviada; 5 estudios lo hicieron mediante entrevistas y 9 utilizaron otros métodos, tales como criterios diagnósticos o una combinación de medidas. Sólo 4 estudios investigaron explícitamente si los síntomas evaluados no eran explicables por hallazgos patológicos. A pesar de que la mayoría de los estudios fueron realizados en un contexto clínico, solamente uno investigó si los participantes habían buscado ayuda médica para los síntomas evaluados. Ninguno de los estudios reportó si los participantes atribuían su situación a una causa física.

Discusión
La revisión sistemática revela un problema en la medición de la somatización basada solamente en la frecuencia o intensidad de síntomas somáticos informados por los mismos pacientes. En los estudios analizados no se pueden descartar otras interpretaciones, como causas físicas que expliquen todo o parte de la puntuación de somatización, síntomas somáticos experimentados durante períodos de angustia emocional, reconocidos como tales por los pacientes, y se señala también que parte de la puntuación de somatización podría no reflejar los pedidos de ayuda médica. Sin embargo todos los estudios reportan la ocurrencia, severidad o frecuencia de síntomas somáticas; es equivocado y potencialmente peligroso inferir la presencia de otras características claves de la somatización por la mera presencia de síntomas físicos. De acuerdo con los autores este error se originaría en el uso indiscriminado de algunos cuestionarios de autorreporte, particularmente el SCL-90 y su forma abreviada: ambos incluyen una subescala de “somatización”, diseñada en principio como forma de evaluar el malestar psicológico, que establecen la presencia de ciertos síntomas corporales (dolor de cabeza y de espalda, molestias musculares, náuseas o mareos) la semana previa a la evaluación. La evidencia señala la poca validez conceptual de estas escalas, ya que estos instrumentos no pueden discriminar entre síntomas explicables y no explicables desde el punto de vista médico, sin la concurrencia de una opinión experta. A la vista de estos hallazgos los autores recomiendan no utilizar el término “somatización” sino “múltiples síntomas físicos” cuando se usen cuestionarios de autorreporte en investigación.

Crombez G, Beirens K, Van Damme S et al.
The unbearable lightness of somatisation: A systematic review of the concept
of somatisation in empirical studies of pain
PAIN 2009 (en prensa), doi:10.1016/j.pain.2009.04.006
Editora Médica Digital

Introducción. El dolor es un síntoma frecuente en la esclerosis múltiple (EM), aunque su prevalencia y su importancia varían de unos estudios a otros. Objetivo. Analizar la prevalencia, tipos, mecanismos y tratamientos de los diferentes síndromes dolorosos que afectan a los pacientes con EM. Desarrollo. Se realiza una revisión no sistemática de la bibliografía sobre los aspectos anteriormente expuestos en los pacientes con EM. La prevalencia del dolor en esta enfermedad es superior a lo que se supuso inicialmente y existen series que lo sitúan hasta en un 86%. Afecta de modo importante a la calidad de vida, limitando tanto las actividades cotidianas como la vida laboral. Se asocia a edad avanzada, duración de la enfermedad, grado de discapacidad, fatiga y depresión. Existen diferentes tipos de dolor en los pacientes con EM y se han propuesto varias clasificaciones. Entre ellos se encuentran las disestesias en las extremidades, el dolor regional complejo, el signo de L’hermitte, la neuralgia del trigémino, el dolor asociado a neuritis óptica, los espasmos tónicos dolorosos, la lumbalgia y la cefalea. Respecto a los tratamientos, se utilizan los mismos que para los pacientes que no sufren EM, ya que los estudios realizados en pacientes con esta enfermedad son muy escasos. Conclusiones. El dolor afecta a un alto porcentaje de los pacientes con EM, su fisiopatología se desconoce y no existen tratamientos específicos, por lo que consideramos conveniente aumentar los estudios sobre el dolor en los pacientes con EM.

El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial o descrita en términos de tal daño. El dolor se puede clasificar por numerosos criterios; por su aspecto temporal se habla de dolor crónico cuando persiste más de tres meses, aunque el criterio más importante para su diagnóstico es su relación con aspectos cognitivos y conductuales. La señal dolorosa es recogida por los nociceptores y enviada hacia el Sistema Nervioso Central pasando por varias estaciones; la primera situada en los ganglios espinales dorsales, la segunda en el asta dorsal de la médula espinal, la tercera en diversas estructuras subcorticales, entre las que destaca el tálamo, y la cuarta, en la corteza cerebral, sobre todo, la corteza somatosensorial, la circunvolución cingulada anterior, la ínsula, la corteza prefrontal y parietal inferior. En estas estructuras se originan la percepción consciente del dolor y las actividades subconscientes y respuestas neuromoduladoras efectoras, endocrinas y emocionales, iniciadas consciente o inconscientemente. La experiencia dolorosa tiene tres dimensiones, la sensitivo-discriminativa, la cognitivo-evaluadora y la afectivo-emocional. Antes de iniciar un tratamiento analgésico es fundamental una meticulosa evaluación del mismo. Se debe seguir una estrategia general para abordar el dolor crónico (evaluar antes de tratar, iniciar tratamiento combinado, promover el cumplimiento terapéutico y prevenir los efectos secundarios, estrategia general planificada, equipo multidiscliplinar, información, planificación, revisión, accesibilidad, disponibilidad y flexibilidad). El tratamiento farmacológico se basa en la escalera analgésica de la O.M.S.: el primer escalón está formado por analgésicos no opioides (paracetamol, dipirona, antiinflamatorios), el segundo por opioides débiles (más no opioides) y el tercero por opioides potentes (más no opioides). A todos los escalones se le puede sumar un fármaco adyuvante. En el dolor crónico se utilizan además medidas no farmacológicas: físicas, psicológicas y otras (radioterapia, ablación por radiofrecuencia o cirugía).

El Síndrome de dolor regional complejo tipo 1 (SDRC- 1) es una enfermedad dolorosa que se acompaña de alteraciones sensitivas, vasomotoras, de la sudoración, y de cambios tróficos y deterioro de la función motora. Los mecanismos fisiopatogénicos de esta entidad siguen siendo poco claros y debido a la amplia gama de manifestaciones, el diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en la exclusión de otras condiciones subyacentes que pueden tener manifestaciones similares.

En la actualidad, no existen herramientas válidas para el diagnóstico del SDRC-I, por lo que la exclusión de otras enfermedades desempeña un papel importante en el proceso de diagnóstico.

El Doctor Melchior Huggler y colaboradores presentan el caso de un paciente de 77 años que fue remitido por su traumatólogo por presentar inflamación, dolor y disfunción de la rodilla derecha de 2 meses de evolución. Sobre la base de los antecedentes de la enfermedad (ausencia de traumatismo) y de la presentación y evaluación clínica, el médico hizo el diagnóstico presuntivo de desgarro meniscal degenerativo, razón por la que fue sometido a una meniscectomía artroscópica lateral parcial y medial. Poco después, el paciente se quejó de un fuerte aumento en la intensidad del dolor y en la inspección el cirujano halló una nueva área de inflamación, un cambio en la coloración de la piel e hiperhidrosis. Se refirió al paciente a nuestra institución para proseguir con su evaluación y tratamiento, ya que se sospechó la presencia de SDRC-I.

Tras el examen, el paciente estaba afebril y continuaba con dolor e hinchazón en la rodilla derecha por lo que utilizaba muletas para deambular, siendo capaz de caminar unos 30 metros. La rodilla derecha mostró signos vasomotores (ligero rubor, aumento de la temperatura de la piel a nivel local), hiperhidrosis leve y alteraciones motoras con limitación de los movimientos activos y pasivos de la articulación (flexión/extensión de 40°/20°/0°). La estabilidad ligamentaria y la integridad meniscal no pudieron ser examinadas debido al dolor.

Las pruebas de laboratorio indicaron Hb de 12,2 g/dl, VSG de 83 mm/hora, FA de 106 U/litro y PCR de 38,9 mg/litro. Las radiografías simples y la tomografía computarizada revelaron moderados cambios degenerativos inespecíficos y derrame intraarticular. La gammagrafía ósea con DPD-99mTc puso de manifiesto un aumento de la captación en la diáfisis femoral distal y en la epífisis durante la fase de perfusión.

Durante la segunda y tercera fase del estudio, se detectaron múltiples zonas hipercaptantes en la parte distal del fémur, la tibia derecha y la hemipelvis derecha. A partir de estos resultados, se llegó a la conclusión de que un proceso metastásico causó la sintomatología.

Después de una cuidadosa evaluación de los posibles diagnósticos diferenciales, mediante la realización de biopsia del fémur y de cistoscopía. se determinó el diagnóstico de carcinoma urotelial metastático.
La ubicación del tumor primario no pudo conocerse con claridad, y no se investigó más a fondo debido al progresivo deterioro del paciente que tras el inicio del tratamiento con quimioterapia paliativa falleció a las pocas semanas.

Este caso destaca la importancia de evaluar todos los diagnósticos diferenciales en el proceso de diagnóstico del SDRC-I.

Es necesario lograr un diagnóstico más preciso y rápido en este tipo de pacientes, en los cuales el cuadro que padecen puede estar asociado a distintas entidades.

Journal of Medical Case Reports 2008, 2:345

En cualquier centro de atención primaria, la depresión y el dolor musculoesquelético son motivos de consulta comunes que coexisten con frecuencia (30-50% de las veces), y cada uno de ellos puede ser difícil de tratar. Recientemente, se publicaron los resultados de un ensayo aleatorizado que estudió la eficacia de una estrategia combinada, farmacológica y conductual, para el tratamiento de estas dos afecciones tan habituales.

El ensayo sobre asistencia escalonada para tratornos afectivos y dolor musculoesquelético o SCAMP (del inglés Stepped Care for Affective Disorders and Musculoskeletal Pain) se llevó a cabo en 11 consultorios de medicina general en un medio urbano localizado en Indianápolis, Indiana. Se incluyó a pacientes de atención primaria con depresión y dolor musculoesquelético asociados. Para satisfacer los criterios del estudio, el dolor tenía que estar localizado en espalda, cadera o rodilla, persistir durante más de tres meses y tener una intensidad moderada, determinada mediante escalas de dolor establecidas. La depresión también tenía que ser de intensidad moderada a tenor de una puntuación ≥ 10 en el Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9); se ha demostrado que 90% de los pacientes con esta puntuación en el PHQ-9 tienen depresión mayor o distimia.

Después de revisar a 2050 pacientes, se identificó a 756 que reunían los requisitos, de los cuales 250 (33%) estuvieron de acuerdo en ser incluidos en el ensayo. Se distribuyó a los pacientes de forma aleatorizada 1:1 para recibir la asistencia habitual (grupo de control) frente a una intervención estructurada frente a la depresión y el dolor. La intervención incluyó tres pasos: 1) una optimación del tratamiento antidepresivo, durante 12 semanas, utilizando un algoritmo estándar, seguida de 2) una fase de 6 sesiones siguiendo un programa de autocontrol del dolor durante 12 semanas más, seguida de 3) una fase de continuación de 6 meses. Como parte del estudio se realizaron cinco contactos en persona y 8 contactos telefónicos, aunque se permitieron otros contactos según las necesidades clínicas. Los criterios principales de valoración al año incluyeron depresión, intensidad del dolor y mejoría global del dolor.

No había diferencias previas considerables entre los dos grupos, siendo la edad media de 56 años. En el grupo de intervención se consiguió a los 12 meses una mejoría combinada de la depresión y del dolor en un porcentaje de pacientes significativamente mayor que en el grupo control (26% frenta a 8%; RR, 3.3; IC del 95%, 1.8-5.4). A los 12 meses, la proporción de pacientes que consiguieron una reducción de la intensidad de la depresión mayor del 50% respecto a la inicial fue significativamente mayor en el grupo de intervención que en el de control (37% frente a 17%; RR, 2.3; IC del 95%, 1.5-3.2). También se encontraron reducciones de la intensidad del dolor significativamente mayores (definidas como reducción ≥ 30% respecto a la inicial) y una mejoría global del dolor en el grupo de intervención que en el de control.

Se deben señalar varias limitaciones del estudio. Se llevó a cabo en un medio urbano y se revisaron muchos más pacientes de los realmente incluidos, limitando tal vez la capacidad de generalizar estos resultados a otros grupos de pacientes. El número de contactos con los pacientes durante el estudio fue grande en comparación con lo que sólo suelen ser unas pocas visitas al año al médico de cabecera. Cabe preguntarse si el simple aumento de contacto con los médicos y las enfermeras fue la causa de los satisfactorios resultados. También es difícil saber si cada uno de los tratamientos (antidepresivos y sesiones de autocontrol del dolor) contribuyó a los efectos beneficiosos demostrados, ya que se ha observado que cada uno de esos tratamientos alivia la otra afección.

Este estudio demuestra que, al año, una intervención combinada de tratamiento farmacológico de la depresión seguido de sesiones de autocontrol del dolor mejora ambas afecciones en caso de que coexistan. Para el médico, a pesar de las limitaciones obvias, este artículo pone de nuevo de manifiesto que los pacientes con depresión y dolor deben ser tratados mediante una estrategia multidisciplinar dirigida a ambas enfermedades por separado con el objetivo de mejorarlas simultáneamente. 

 

Bibliografia

Kroenke K et al: Optimized antidepressant therapy and pain self management in primary care patients with depression and musculoskeletal pain. JAMA 301:2099, 2009. [PMID: 19470987]

Las mujeres de mediana edad que han sufrido migrañas acompañadas de alteraciones sensoriales o de dificultad con el habla muestran una probabilidad 1,9 veces mayor de sufrir lesiones cerebrales en el futuro, según un estudio realizado por investigadores islandeses y que ha publicado la revista Journal of the American Medical Association.

En el trabajo se examinó la relación entre la migraña y los síntomas de infarto en 4.689 hombres y mujeres. Los participantes fueron entrevistados sobre los síntomas de migraña al comienzo del estudio, cuando su media de edad era de 51, y transcurridos 26 años.

Las lesiones cerebrales, como los infartos, estaban presentes en el 39,3% de los hombres y en el 24,6% de las mujeres. Tras realizar ajustes en función de la edad, sexo y período de seguimiento, los autores hallaron que, en comparación con los que no sufrían de cefaleas, los que padecían migrañas con aura en la madurez presentaban un mayor riesgo de lesiones cerebrales.

[JAMA 2009;301:2563-2570]

Scher AI, Gudmundsson LS, Sigurdsson S, Ghambaryan A, Aspelund T, Eiriksdottir G, et al.

Neurocirujanos suizos lograron por primera vez en el mundo realizar intervenciones quirúrgicas del cerebro sin tener que abrir el cráneo gracias a la utilización de ultrasonidos, anunció la Universidad de Zurich.
 

Daniel Jeanmonod y Ernst Martin aplicaron a la cirugía intracraneana la técnica de Ultrasonidos Focalizados de Alta Energía (UFHI), que ya es utilizada desde hace varios años en ginecología y para luchar contra el cáncer de próstata.
 

Durante un estudio clínico iniciado en setiembre de 2008, diez adultos se sometieron a las intervenciones, que fueron todas exitosas y sin complicaciones. Las operaciones fueron realizadas sin narcosis en pacientes totalmente conscientes y de manera ambulatoria.
 

Durante estas intervenciones, 1.024 emisores envían olas de ultrasonidos a través de la bóveda craneal. De esta manera, el alza de temperatura generada está constantemente bajo control.
 

Los enfermos tratados sufrían dolores neuropáticos, precisó Martin a la agencia de prensa suiza ATS. Esta patología afecta sobre todo las personas tetrapléjicas o que sufrieron una amputación.
 

Como el cerebro ya no recibe señales de los miembros, sus nervios envían estímulos que provocan dolores. Los ultrasonidos permitieron callar estos estímulos.
 

Los científicos suizos esperan poder ampliar el campo de utilización de los ultrasonidos a los tumores cerebrales o las intervenciones posteriores a accidentes vasculares cerebrales. (AFP-NA)

Curan un dolor hiriente
 

Consultado sobre este tema, Oscar Iguzquiza -titular de la cátedra de Neurología de la Facultad de Medicina de la UNT- precisó que este procedimiento quirúrgico se usó para el tratamiento del dolor neuropático que sufren mucho las personas parapléjicas, causado por lesiones cerebrales y neuropatías por amputaciones de miembros o por secuelas de neuropatías herpéticas (de herpes).
 

"El dolor neuropático quema, es hiriente, punzante y desagradable, que no responde a los analgésicos comunes pero sí a distintos tipos de anticonvulsivantes. El muñón o miembro "fantasma" manda estímulos al cerebro y como la información llega deformada -para explicarlo de forma sencilla- produce dolor. Con esta nueva cirugía ese eliminaría el uso de fármacos", concluyó Iguzquiza.

El tabaquismo habitual en la adolescencia se asocia con la aparición de dolor lumbar en los adultos jóvenes, y las mujeres presentan una relación lineal entre el nivel de consumo de cigarrillos y la frecuencia de ese dolor. 

Aunque existen estudios que indican que el tabaquismo se asocia con el dolor lumbar en los adultos, son pocas las evaluaciones longitudinales en adolescentes. Por ello, la Dra. Paula Mikkonen y otros expertos del Oulu University Hospital de Finlandia llevaron a cabo un estudio prospectivo de cohortes para evaluar si el tabaquismo en la adolescencia es un factor de riesgo para el dolor lumbar en adultos jóvenes. Los niños pertenecientes a la Cohorte de Nacimiento del norte de Finlandia de 1986 fueron evaluados al nacer y a los 16 años, y se les envió un cuestionario por correo cuando tenían aproximadamente 18 años. En los dos últimos casos se les preguntó sobre la presencia de dolor lumbar en los 6 meses previos. Se consideraron casos incidentes a aquellos en los que se informó dolor lumbar a los 18 años pero no a los 16 años, y casos persistentes a los que informaron dolor lumbar en ambas ocasiones. 

Mediante análisis de regresión logística se evaluó el efecto del tabaquismo sobre la presencia de dolor lumbar en forma separada para cada sexo, y se empleó análisis de regresión multinomial para evaluar el efecto sobre la gravedad del dolor. Los factores de posible confusión considerados en ambos análisis fueron el nivel socioeconómico de los padres, la actividad física, el índice de masa corporal y el humor depresivo. En las niñas, el tabaquismo regular a los 16 años se asoció con dolor lumbar persistente (índice de riesgo relativo –IRR– 2,52). El consumo diario de más de 9 cigarrillos a esa edad se asoció en las niñas con dolor lumbar persistente (IRR 2,57) y predijo la ocurrencia de dolor incidente (IRR 2,80). El índice paquetes-años se asoció con el dolor incidente y el dolor persistente en las niñas, en las que se observó una relación entre tabaquismo y dolor, pero tales asociaciones no fueron constantes entre los varones. El índice paquetes-años registrado a los 18 años mostró una relación directa con la consulta persistente por dolor lumbar, la cual alcanzó un máximo (IRR 5,82) en las personas con un índice superior a 1,5 paquetes-años.

Los resultados del estudio indican que el tabaquismo regular en la adolescencia se asocia con la aparición de dolor lumbar en los adultos jóvenes. En las mujeres, el índice paquetes-años guarda una relación gradual directa con el dolor.

Fuente: doloronline.net