Fuente: Congreso Virtual Iberoamericano de Neurologia

Los trastornos de la marcha son un problema frecuente en las personas mayores. Son causa de limitación de actividades al perder la deambulación independiente, aumentan la morbilidad, y son un factor que contribuye al ingreso en residencias de ancianos. La preservación de la marcha es uno de los requisitos más importantes para una ancianidad satisfactoria.

Al considerar los cambios del equilibrio y de la marcha que ocurren en las personas mayores, debe diferenciarse entre los cambios propios de la edad y los cambios que aparecen en relación con enfermedades asociadas con la edad avanzada. No está claro a partir de que situación deja una marcha de ser normal para la edad del paciente y se trata de un cuadro patológico. Una definición funcional de estos trastornos hace referencia a la marcha que es lenta, inestable o comprometida biomecánicamente tanto como para ser ineficaz para que la persona pueda desplazarse con normalidad.

Los trastornos de la marcha pueden ser clasificados de acuerdo con la etiología, las características clínicas de la alteración de la marcha, la localización de la lesión o de las lesiones responsables, o el sistema que se encuentra alterado (musculoesquelético, nervioso).

Epidemiología

En un estudio de 260 personas mayores de 60 años presentaban alteración de la marcha el 15 % . En otro estudio de 467 personas tenían alteración de la marcha el 13 % entre los 65 y 74 años, el 28 % entre los 75-84 años y el 44 % entre los 85 años y mayores .

Las alteraciones del equilibrio también son frecuentes entre la población anciana, causando riesgo de caídas y lesiones relacionadas con las caídas. Cada año se caen el 20-30 % de los ancianos que viven independientemente . En el 25 % de los casos se produce una lesión importante y en el 5 % una fractura. Los trastornos de la marcha contribuyen considerablemente al riesgo de caídas y a las lesiones relacionadas con las caídas. La lesión accidental es la sexta causa de muerte en personas mayores de 65 años, siendo las caídas la principal causa de lesión en este grupo de edad . Muchas personas mayores limitan voluntariamente su actividad debido a su preocupación sobre su capacidad motora y el miedo a caerse . Debido a esto, para muchas personas mayores que viven solas, el trastorno de la marcha es un factor que determina la decisión de ingresar en una residencia. Frecuentemente la pérdida de la capacidad ambulatoria es el inicio de un progresivo deterioro del estado de salud y funcional.

Factores anatómicos y fisiológicos de la marcha normal

El hombre necesita alcanzar una postura de bipedestación estable antes de iniciar la marcha. En la posición erecta, la estabilidad mecánica se basa en el soporte musculoesquelético que se mantiene por un equilibrio dinámico en el que se encuentran implicados diversos reflejos posturales. Estas respuestas posturales son generadas por la integración de los estímulos aferentes visuales, vestibulares y propioceptivos en el contexto de decisiones voluntarias y continuos ajustes inconscientes del sujeto. Las respuestas posturales consisten en contracciones sinérgicas y coordinadas de los músculos del tronco y de las extremidades, corrigiendo y controlando el balanceo corporal, y manteniendo la postura vertical del cuerpo . Una vez que el cuerpo se encuentra erecto y estable, puede empezar la locomoción.

La marcha tiene dos componentes principales: equilibrio y locomoción. El equilibrio es la capacidad de adoptar la posición vertical y de mantener la estabilidad. La locomoción es la capacidad para iniciar y mantener un paso rítmico. Estos componentes de la marcha son diferentes pero están interrelacionados.

Efectos de la edad en la marcha

Los cambios atribuibles a la edad modifican las características de la marcha. Sin embargo, la edad avanzada no debe acompañarse inevitablemente de alteración de la marcha. La reserva funcional suele ser suficiente como para que no se produzcan alteraciones del equilibrio y de la marcha. En la edad avanzada pueden asociarse diferentes factores que contribuyen a incrementar los cambios atribuibles a la edad o a que aparezca un trastorno de la marcha con determinadas características. Algunos ancianos mantienen una marcha normal en la novena década de la vida . Aunque los cambios de la marcha relacionados con la edad, tales como la reducción de la velocidad y el acortamiento del paso, son más aparentes a partir de los 80 años, la mayoría de los trastornos al caminar se relacionan con una enfermedad subyacente y suelen hacerse más patentes cuando ésta progresa . En los ancianos que se produce un deterioro de la marcha más acusado, que los cambios atribuibles sólo a la edad, los pasos se hacen mas cortos y la fase estática de la marcha aumenta, causando una importante disminución de la velocidad de la marcha, sobre todo en aquellos que se caen.

Diferentes estudios han señalado que en relación con la edad avanzada aparece pérdida de fuerza en los miembros inferiores , deterioro de la sensibilidad vibratoria y de la visión, especialmente de la periférica . Los cambios musculoesqueléticos que ocurren con la edad y el declinar del estado cardiovascular también deben ser tenidos en cuenta .

El balanceo anteroposterior del tronco se encuentra aumentado en los ancianos, especialmente en aquellos que se caen. Varios autores han encontrado correlación entre el balanceo postural y el riesgo de caerse. Estos datos sugieren que el deterioro de los reflejos posturales parece ser un importante factor en la alteración de la marcha y de la postura en la vejez.

En un estudio realizado con el objetivo de identificar la prevalencia de signos neurológicos en personas "normales" mayores de 75 años, se distinguieron dos tipos de alteración: el componente atáxico y el componente extrapiramidal. El componente atáxico consistía en aumento de la base de sustentación, incapacidad para realizar la marcha en "tándem" e inestabilidad troncal. El componente extrapiramidal se manifestó por disminución del braceo, flexión postural y bradicinesia. La valoración de estos síndromes apoya la existencia de diferentes tipos de trastornos de la marcha en el anciano. Se ha considerado que la marcha lenta representa degeneración de ganglios basales y disfunción extrapiramidal. Los signos asociados con la marcha lenta han sido descritos como componentes de síndromes extrapiramidales. Esto apoya el origen extrapiramidal de la marcha lenta, que puede representar un parkinsonismo en fase precoz. La marcha atáxica se ha considerado debida a una degeneración cerebelosa de la línea media.

Las causas que conducen a una menor eficiencia del control del equilibrio en el anciano no están claras. Lo más habitual es que la inestabilidad sea multifactorial. Uno de estos factores puede ser el sistema musculoesquelético, que se hace menos rápido en su respuesta a las instrucciones musculares para limitar el balanceo corporal. La disminución de la fuerza es otra variable. Por otro lado, la planificación motora es menos exacta. Esto puede ser debido a ligeros errores en la exactitud de la información proporcionada por propioceptores, órganos vestibulares u ojos. Finalmente, pueden existir errores en la valoración central de la información sensorial, o del cálculo de las respuestas motoras apropiadas. No obstante, aunque el deterioro del equilibrio puede estar directamente relacionado con la edad, la falta de equilibrio clínicamente significativa suele ser una consecuencia de trastornos neurosensoriales añadidos.

Clínica

Una detallada historia sobre el trastorno de la marcha y su evolución proporciona importantes datos para conseguir un diagnóstico. No obstante, debe tenerse en cuenta que los trastornos de la marcha suelen ser heterogéneos y en ocasiones multifactoriales. Por esas razones, una alteración de la marcha caracterizada por tropiezos y caídas puede deberse a un trastorno piramidal, extrapiramidal, cerebeloso o neuromuscular. Otro aspecto a considerar es que los pacientes con alteraciones de la marcha suelen referir, además de la dificultad para caminar, caídas o miedo a caerse, pocos otros síntomas.

La pérdida de fuerza en los miembros inferiores puede manifestarse de diferentes formas. Sensaciones de pesadez, rigidez o de falta de la respuesta motora deseada pueden ser los síntomas iniciales de una lesión piramidal, paraparesia espástica o de una hemiparesia. La tendencia a los tropiezos puede ser tanto la consecuencia de una lesión piramidal por la tendencia a pie equinovaro espástico como de una lesión de nervio periférico que cause un pie caído debido a la debilidad en la flexión dorsal del tobillo. La asociación de dolor lumbar, irradiado o no hacia los miembros inferiores, sugiere el origen periférico del trastorno de la marcha. Si los síntomas son bilaterales y tienen un predominio distal, debe considerarse la posibilidad de una neuropatía periférica. La debilidad para ciertos movimientos puede manifestarse en especial dificultad para determinadas acciones. La dificultad para subir escaleras o para levantarse desde la posición sedente sugiere una debilidad muscular proximal, y más específicamente una miopatía.

La marcha lenta y la rigidez de extremidades son manifestaciones de enfermedad extrapiramidal. La lentitud de movimientos puede acompañarse de dificultad para iniciar la marcha, escasa elevación de los pies o arrastre de los mismos por el suelo, y "congelación" en relación con obstáculos o distracciones. Este tipo de marcha es la que frecuentemente se observa en la enfermedad de Parkinson. Otras enfermedades extrapiramidales, enfermedad cerebrovascular difusa e hidrocefalia también pueden presentar un trastorno de la marcha de características similares.

La inestabilidad y la tendencia a caerse son las principales características de los síndromes atáxicos causados por afectación cerebelosa de línea media (vermis), o por alteración de la sensibilidad propioceptiva. El paciente con una marcha atáxica cerebelosa tiene aumento de la base de sustentación, incapacidad para caminar en línea recta o tambaleo en los giros. Una ataxia sensorial puede manifestarse inicialmente por inestabilidad al caminar en la oscuridad, cuando no es posible la compensación visual de la pérdida de la sensibilidad propioceptiva. Los pacientes con alteraciones de la sensibilidad propioceptiva presentan sensaciones anormales en los pies que en ocasiones refieren como la impresión de estar caminando sobre una superficie esponjosa o algodonosa. Los síndromes atáxicos que se manifiestan con inestabilidad frecuentemente se acompañan de caídas.

En ocasiones, la distribución de síntomas sensitivos acompañantes puede proporcionar información útil para localizar la lesión responsable del trastorno de la marcha. Los pacientes con espondiloartrosis pueden presentar síntomas radiculares en forma de dolor y parestesias, junto con las manifestaciones clínicas de mielopatía. Las parestesias distales y simétricas, generalmente predominando en los miembros inferiores, sugieren una neuropatía periférica.

Es relativamente frecuente que personas mayores que presentan dificultad para caminar refieran tener dolor en los miembros inferiores. En estos casos es importante determinar si el dolor y la debilidad comparten la misma causa, o si el dolor es de origen musculoesquelético. El dolor articular debido a artrosis, que es frecuente en las personas mayores, suele aparecer también en reposo y empeora con el movimiento. La existencia de dolor suele modificar el patrón normal de marcha evitando la carga completa sobre la extremidad dolorida o limitando la amplitud del movimiento (marcha antiágica).

Lesiones medulares, lesiones intracraneales de línea media, lesiones frontales e hidrocefalia pueden causar, además de trastorno de la marcha, incontinencia esfinteriana. Además, las lesiones intracraneales, también pueden ser causa de alteraciones mentales.

El examen de la postura y de la marcha incluye la observación del paciente de pie y caminando, la respuesta a una serie de maniobras, y la valoración específica de los sistemas muscular, sensorial y articular. En la tabla 1 se resumen los diferentes aspectos del examen de la postura y de la marcha. Es necesaria también una exploración cuidadosa de la visión que incluya la agudeza visual y la campimetría por confrontación. Además, debe efectuarse una valoración física general completa, con especial atención a la tensión arterial y a la función cardíaca.

El equilibrio se valora en bipedestación estática con base espontánea y con los pies juntos. Los reflejos posturales se evalúan mediante la maniobra del empujón. El explorador se coloca detrás del paciente y, después de advertirle de la maniobra que se va a realizar, tira bruscamente de los hombros hacia atrás (el paciente es empujado hacia el explorador). Se considera estable al paciente si permanece de pie sin ayuda e inestable si se hubiera caído de no habérsela proporcionado. En la marcha deben tenerse en cuenta la forma de inicio, la longitud del paso, la separación pie-suelo y el balanceo de miembros superiores.

Tabla 1

La valoración de los movimientos del tronco incluye la capacidad de sentarse en una silla, de levantarse de una silla manteniendo los brazos cruzados y de darse la vuelta estando tumbado en una camilla.

La aplicación de la escala de Tinetti permite una valoración del equilibrio y de la marcha. En los pacientes con alteración de la marcha, la prueba "Up & Go" cronometrada proporciona información sobre el equilibrio, la marcha y la capacidad funcional. Se registra el tiempo transcurrido desde que el paciente se levanta de una silla provista de apoyabrazos (de una altura aproximada de 46 cm), camina una distancia de 3 metros, se da la vuelta, vuelve caminando y se sienta nuevamente .

Etiología

Las alteraciones de la marcha pueden ser debidas a múltiples causas, como consecuencia de los diversos sistemas anatómicos implicados en la deambulación. En un estudio de 35 pacientes mayores de 65 años con alteración de la marcha, efectuado en un hospital general, la mayoría consideraban el dolor como la causa mas frecuente de su dificultad para caminar. Otras causas señaladas fueron falta de equilibrio, rigidez, mareo, acorchamiento y debilidad. En este estudio se encontró que la artrosis fue el diagnóstico primario en el 35% de los pacientes. No obstante, el 75% de los pacientes tenían mas de un diagnóstico que contribuía a la alteración de la marcha.

Las enfermedades cerebrales focales, miopatías severas, enfermedades cerebelosas y neuropatías periféricas producen cambios de la marcha que suelen ser característicos y que habitualmente permiten un diagnóstico clínico fácil. Por el contrario, las alteraciones de la marcha debidas a enfermedades cerebrales bilaterales suelen ser de difícil diagnóstico.

Frecuentemente, los cambios compensatorios predominan y enmascaran las características de la alteración simétrica y leve de la marcha. La dificultad diagnóstica también es debida al hecho de que muchas enfermedades degenerativas lesionan las mismas áreas del cerebro, tronco cerebral y cerebelo, y áreas que no son afectadas directamente pueden serlo indirectamente a través de interacciones fisiológicas.

Tabla 2. Causas neurológicas de alteración de la marcha en el anciano (%)

Aunque muchas alteraciones de la marcha en este grupo de edad son debidas a problemas musculoesqueléticos, frecuentemente la causa del trastorno es neurológica. En pacientes mayores de 65 años con alteración de la marcha a los que les ha sido efectuado un estudio neurológico se ha encontrado una causa responsable en la mayor parte de los casos . Estos han sido pacientes con parkinsonismo idiopático, mielopatía cervical espondiloartrósica, infartos cerebrales múltiples, alteraciones de la sensibilidad propioceptiva o con otras enfermedades identificables. Sin embargo, en el 10-20 % de los pacientes no se ha encontrado una causa. En estos casos se evidencian alteraciones de la marcha que no pueden ser explicados por los signos acompañantes. Estos casos se han denominado marcha senil esencial, marcha senil idiopática, trastorno frontal de la marcha o marcha apráxica.

Anteriormente ya se habían utilizado otros términos para hacer referencia a alteraciones de la marcha similares, tales como ataxia frontal, marcha a pequeños pasos (marche à petit pas), marcha senil, parkinsonismo de la mitad inferior del cuerpo y parkinsonismo arteriosclerótico.

Estos cuadros clínicos se han agrupado denominándolos alteraciones de nivel superior de la marcha , clasificándolos en alteraciones de la marcha de nivel inferior, medio y superior. Las alteraciones de la sensibilidad propioceptiva, de la percepción visual y laberíntica, o la disfunción del sistema musculoesquelético, causan alteraciones posturales y de la marcha de nivel inferior. Los pacientes con trastornos de éste tipo, suelen poder compensarlos y mantener una deambulación independiente si el sistema nervioso central (SNC) se encuentra intacto. Las alteraciones de nivel medio de la marcha incluyen la marcha espástica, atáxica, distónica y coreica. La disfunción sensitivomotora de nivel medio causa distorsión de las sinergias posturales y locomotoras. El SNC selecciona las respuestas posturales y locomotoras adecuadas, pero su ejecución es defectuosa. No hay dificultad para iniciar la marcha, pero el paso es anormal. El parkinsonismo en fase inicial también cae dentro de esta categoría, si bien en las fases avanzadas se añaden alteraciones del equilibrio e inicio de la marcha, que son características de las disfunciones de nivel superior. Se ha propuesto una clasificación de las alteraciones de nivel superior de la marcha entendiendo como tales las que no pueden ser explicadas por síndromes musculoesqueléticos, neuromusculares, vestibulares, piramidales, cerebelosos o extrapiramidales. Dentro de este grupo se incluyen trastornos conocidos como marcha cautelosa o precavida , desequilibrio subcortical, desequilibrio frontal, insuficiencia aislada del inicio de la marcha y trastorno de la marcha frontal.

Bibliografía

Introducción. La lesión medular supone una pérdida o alteración de los patrones motores de marcha, cuya recuperación depende, en parte, de la reorganización de los circuitos neurales preservados. Objetivo. Evaluar los cambios en la marcha de los lesionados medulares incompletos que realizaron tratamiento con un sistema robotizado de marcha asociado a la terapia convencional. Pacientes y métodos. Estudio abierto, prospectivo, descriptivo, con inferencia estadística en lesionados medulares C2-L3 clasificados según la escala de la American Spinal Injury Association (ASIA) en grados C y D. Las variables analizadas el primer y el último día del estudio fueron: número de ambulantes, test de marcha de los 10 m, índice de marcha para la lesión medular Walking Index for Spinal Cord Injury, scale revision, ayudas técnicas, balance muscular de las extremidades inferiores, subescala locomotora de la medida de independencia funcional, escala de Ashworth modificada para la espasticidad y escala visual analógica para el dolor. Al final se registraron los datos de la escala de impresión de cambio. El análisis se realizó mediante la t de Student, chi al cuadrado y la correlación de Pearson; p ≤ 0,05. Resultados. 45 pacientes finalizaron el estudio con una edad media de 44 ± 14,3 años; el 76% fueron hombres, la etiología de la lesión fue traumática en el 58%, y el tiempo de evolución fue de 139 ± 70 días. Aumentaron de forma estadísticamente significativa el número de sujetos con capacidad de marcha, la velocidad en la marcha, la menor necesidad de ayudas técnicas, la fuerza de extremidades inferiores y la independencia en las actividades de la vida diaria. Conclusión. La terapia con el sistema robotizado asociado a la terapia convencional mejora la capacidad de marcha de los lesionados medulares incompletos.

[REV NEUROL 2009; 49: 617-22]

Autor del articulo


Klgo. Fresia Vargas D. - Kinesióloga Graduada de la Universidad de Chile, Psicomotricista Relacional, Madrid - España. Docente internacional en el área de Neurokinesiologia. Directora Cursos de post-título en neurorehabilitación. Especialista en Neurokinesiologia, Sociedad de Neurokinesiologia, Colegio de Kinesiólogos de Chile. Académica Carrera Kinesiología Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación UMCE.

Apunte recolectado en el Magister en Neurorehabilitacion, de la Universidad Andres Bello.

Concepto de desarrollo según Vojta

El niño al nacer dispone en su SNC de un repertorio de patrones motores claramente definidos y predecibles; ellos son la expresión del desarrollo ontogénico humano, los cuales se manifestarán en forma progresiva como movimientos intencionales y propositivos. Estos patrones innatos están disponibles en el niño sano a lo largo del primer año de vida a medida que intenta nuevas metas. Para ello debe adaptarse en forma graduada a la influencia de la fuerza de gravedad a través de la reorganización de su postura, mecanismos de enderezamiento y movilidad fásica.

La medida del desarrollo alcanzado por el niño en un momento determinado se expresa en su nivel de enderezamiento: apoyo simétrico sobre ambos codos, apoyo asimétrico en un codo, sedestación oblicua, adquisición de la posición de pie, marcha libre, salto sobre ambos pies.

Analiza la motricidad espontánea del niño en el primer año de vida.

La manifestación de la motricidad espontánea del niño está unida íntimamente con la capacidad de orientación e interés por explorar e influir en el entorno. El niño es un agente activo de su desarrollo y en la evaluación de su motricidad espontánea deben considerarse estos factores.

Patrón global del Recién nacido

El recién nacido se caracteriza por presentar movimientos en masa, con una postura asimétrica e inestable.

No hay fijación visual. Al aparecer la fijación visual logra organizar más su postura. A esta edad el niño tiene una superficie de contacto, no hay superficie de apoyo ya que esta aparece cuando el niño es capaz de reorganizar su postura en base a la construcción de puntos de apoyo.

Decúbito prono:

Superficie de contacto: mejilla del lado nucal, articulación esternoclavicular nucal, tercio distal del antebrazo. No realiza apoyo en un punto específico, por lo cual no puede aún efectuar reorganización de su postura.

Centro de gravedad: entre esternón y ombligo.

La cabeza está inclinada a nucal, rotada y reclinada. El giro de la cabeza se realiza entre atlas-axis, por lo tanto es capaz de arrastrar o rodar la cabeza sobre la superficie, con movimiento asociado de hombros, lo suficiente como para poder respirar.

• Las escápulas se encuentran en protracción, y los hombros siguen esta dirección, están en extensión, aducción y leve rotación interna (“brazos en asa”).

• Los codos están en máxima flexión y los antebrazos en pronación.

• Las manos están en puño, con desviación ulnar de muñeca, dedos flexionados y pulgares incluidos (1ª falange)

• La columna está en cifosis y lordosis aumentadas, con una convexidad hacia el lado facial, que se ve limitada por la posición de las extremidades.

• La pelvis está en anteversión y las caderas en abducción no mayor de 90º entre ambos muslos, flexión y leve rotación externa

• Las rodillas están en flexión y los pies en eversión, flexión dorsal y dedos en extensión.

• El niño realiza un pataleo recíproco, con movimientos de triple flexión y triple extensión, variando su intensidad según la velocidad con que el niño se está moviendo

Decúbito supino:

Superficie de contacto: mayor descarga de peso al lado facial, el cual cambia constantemente.

Está presente la Reacción de Moro, que es un movimiento irradiado, brusco, como respuesta a cualquier estímulo interno, propioceptivo o exteroceptivo. Hay apertura de brazos y flexión y abducción de piernas. Al lograr mayor madurez se debilita fisiológicamente y el niño sólo abduce los brazos.

• La cabeza se encuentra rotada, reclinada e inclinada al lado nucal.

• La columna está convexa al lado facial, lo cual es más evidente que en prono.

• Las EESS se observan igual que en prono.

• El abdomen se observa prominente, con una diástasis de los rectos abdominales.

• La pelvis está en anteversión y las EEII se observan igual que en prono.

• Se aprecia un pataleo recíproco con triple flexión y triple extensión

6 semanas

A esta edad aparece la fijación de la mirada (50% de los niños fijan la mirada en la 4ª semana y el 90% del total de los niños en la 6ª semana), por lo tanto se inicia la orientación óptica. El contacto con el medio es visual y auditivo.

Comienza el trabajo concéntrico de la musculatura abdominal.

Disminuye la intensidad neonatal de los movimientos, son menos fuertes y de menor amplitud.

Decúbito Prono 

Patrón global apoyo en tercio medio de antebrazos

Superficie de contacto: parte superior del abdomen, tercio medio de antebrazos

Centro de gravedad: sobre el ombligo

• La cabeza está con menor reclinación.

• La columna está con más extensión en el eje axial, en las zonas cervical y dorsal y disminuye la lordosis lumbar.

• Los MMSS comienzan a desplazarse hacia delante (plano frontal y sagital), hay una mayor flexión de hombros, lo que facilita la abducción y rotación externa.

• Disminuye la pronación de los antebrazos, la intensa flexión de codos, muñeca y manos, y la desviación ulnar de las muñecas. El pulgar ya no está incluido, sólo aducido

• La pelvis disminuye la anteversión, en las caderas y rodillas cede la intensa flexión, y en los pies cede la intensa pronación.

Decúbito supino 

Patrón global del esgrimista

Aparece a las 6 semanas a consecuencia de una mayor estabilidad en decúbito supino ( debido al inicio del trabajo concentrico de los abdominales), y desaparece a los 3 meses. Su involución comienza alrededor de la 10ª semana. Es un patrón al servicio de la “ORIENTACION OPTICA”.

Los ojos del niño se fijan en la madre. Esta fijación de la mirada va acompañada de la rotación de la cabeza hacia un lado; tendremos por tanto un lado facial y un lado nucal. El movimiento es propositivo (activo) y se distribuye desde la columna cervical extendida hacia todo el cuerpo.

En el lado facial:

• Hombro en abducción y rotación externa.

• Codo en extensión.

• Mano cerrada en función de prensión, pero relajada.

• Cadera en rotación externa.

• Extensión de rodilla.

• Pie en contacto con la superficie de apoyo y dedos en flexión.

En el lado nucal:

• Hombro en rotación externa.

• Flexión de codo.

• Mano cerrada y con un tono mayor que en la facial.

• Cadera en rotación externa.

• Flexión de rodilla.

• Pie en contacto con la superficie y dedos en flexión.

Como vemos, la fijación de la mirada va unida a todo un patrón global y las partes acras están realizando una función de prensión.

Decúbito Prono 

Patrón global de apoyo simétrico en codos.

Hay un mayor contacto e interés por el medio ambiente.

Superficie de apoyo: Epicóndilo medial humeral (bilateral) y Sínfisis púbica. Es de forma triangular

Centro de Gravedad: hacia pelvis

El efecto de la contracción muscular se dirige hacia distal, iniciándose el enderezamiento del cuerpo sobre los puntos de apoyo.

La base de esta reorganización postural está dada por la extensión de la columna. Es una postura simétrica.

A los tres meses de edad no se debe observar diastasis de los rectos abdominales.

• La cabeza está en línea media y se mueve libremente fuera de la base de apoyo.

• La columna está en extensión estable a nivel cervical y dorsal media.

• Los hombros están en flexión de 90º y en rotación externa.

• El eje brazo-columna forma un ángulo recto, por lo tanto los codos se encuentran ligeramente por delante de los hombros.

• El antebrazo está en ligera pronación

• Puede llevar las manos a la boca y tocar un objeto, están más medializadas y abiertas.

• La pelvis está en posición neutra, las caderas en extensión, suave abducción y rotación externa. Hay trabajo de glúteos.

• Los pies están más medializados.

Decúbito Supino 

Patrón global Coordinación Mano-Mano.

Superficie de apoyo: Nuca – Espina de la escápula (bilateral) - Vértebra T12

Centro de gravedad: hacia craneal

El peso se traslada hacia craneal

Es una postura estable, simétrica y en la línea media

• La cabeza está en línea media, realiza giro libre. Logra un desplazamiento ocular de 30º sin movimiento asociado de la cabeza y las extremidades.

• La columna está en extensión estable a nivel cervical y dorsal.

• Los hombros están centrados y lleva los brazos a la línea media, se toma ambas manos en línea media y las lleva a la boca.

• El pulgar está abducido.

• Hay contracción concéntrica de la musculatura abdominal.

• La pelvis está en posición neutra, las caderas en leve abducción y rotación externa, y con una flexión de 90º. Se centra la articulación de cadera

• Las articulaciones de cadera – rodilla – tobillo están en 90º.

• Los pies están en flexión y en línea media.

Este patrón global sirve de base para la función prensora.

El rango de movimiento ha variado desde los rangos máximos a rangos medios.

Segundo trimestre

Función Prensora.

Las 2 manos se utilizan como órganos prensores:

- para realizar la prensión tanto en posición prona como en supino

- para tomarse ambas manos.

- para llevar objetos a la boca.

4 meses

Decúbito supino 

Patrón global de prensión lateral.

En supino, la postura base de los 3 meses permite desarrollar la prensión dirigida con una mano. El tronco y la nuca son la base de apoyo.

La superficie de apoyo no varía, por lo cual el movimiento del brazo está limitado.

Se inicia prensión ulnar, cerca del cuerpo. Este movimiento de prensión se realiza asociado a una respuesta global del cuerpo: prensión de la otra mano, apertura de la boca, flexión de las piernas y movimientos de los pies.

• La mano va al objeto, agarre con todos los dedos.

• La columna esta en extensión

• Los pies se tocan en leve supinación. Contacto de ambos ortejos mayores. Prensión asociada con los pies.

La prensión es sólo lateral, no es capaz aún de tomar objetos ubicados en la línea media corporal.

Hay una relación boca-manos-pies (al realizar prensión con las manos se observa un aumento en la salivación y una garra plantar, asociado al deseo prensor).

Lleva manos a muslos y genitales

4,5 meses

Decúbito prono 

Patrón global de apoyo asimétrico en un codo

El apoyo unilateral de codo es un patrón momentáneo, sólo para ir a tomar un objeto. Aparece como respuesta a la motivación del niño por tomar un objeto.

Superficie de apoyo: epicóndilo humeral del codo apoyado, pelvis del mismo lado y cóndilo femoral medial contralateral (brazo nucal – cadera nucal - rodilla lado prensor)

Centro de gravedad: se desplaza en dirección lateral y caudal debajo del ombligo.

Se observa una diferenciación muscular: en el brazo de apoyo el efecto de la contracción es hacia distal, para permitir el apoyo en el codo y el enderezamiento del tronco sobre este punto de apoyo; y en el brazo prensor es hacia proximal, para permitir La elevación del brazo hacia el objeto.

La cabeza, el brazo prensor y gran parte de la cintura escapular y tórax del lado prensor se encuentran fuera de la superficie de apoyo.

La columna cervical y dorsal rotan hacia el lado facial y hay una extensión estable de columna hasta T12. La columna lumbar presenta convexidad hacia el lado nucal.

Sólo es posible sostener el peso del cuerpo si la columna esta en extensión.

El brazo prensor logra un rango de movimiento de hasta 120° de flexión y 60º de abducción horizontal en hombro. Se inicia la desviación radial de la muñeca.

La pelvis está en posición neutra y realiza un movimiento de oblicuidad pélvica, con avance hacia craneal del lado prensor, como consecuencia del movimiento de flexión de cadera y rodilla.

Comienza la función antigravitatoria de la musculatura aductora de cadera en el lado prensor.

Los pies se mueven en forma libre.

5 meses

Decúbito prono 

Patrón global Natatorio

Los movimientos natatorios se producen como respuesta a la frustración de no poder alcanzar un objeto ubicado adelante. Es un patrón momentáneo, que resolverá pasando al apoyo en manos con codos extendidos o apoyo en codos.

Superficie de apoyo: ombligo

Es un movimiento simultáneo de todas las extremidades, con extensión de tronco, miembros superiores en abducción, rotación externa, flexión de codos y manos ubicadas a la altura de los hombros. Miembros inferiores en abducción, rotación externa y extensión de caderas. Despega todas las extremidades de la superficie

Decúbito supino 

Patrón global de prensión en la línea media.

Prensión de un objeto en la línea media, con ambas manos.

Traspasa de mano el objeto. Hay diferenciación de los movimientos de cada uno de los brazos.

Hay un movimiento de prono-supinación aislada.

Hay contacto de las plantas de los pies.

Lleva las manos a las rodillas

6 meses

Decúbito prono

Patrón global de apoyo en palmas de manos con codos extendidos.

Aparece la masticación (movimientos en los 3 planos del maxilar inferior e igual movilidad de la lengua desplazando el contenido a un lado y otro de la boca).

Respiración: El patrón respiratorio se convierte totalmente en toráxico. Hay una mayor diferenciación de la musculatura abdominal, el recto anterior lleva la sínfisis hacia el ombligo, las cadenas musculares transversales afirman el abdomen como una red y se produce un cambio respiratorio. En el neonato el diafragma es plano, con menor espacio toráxico y mayor espacio abdominal, al final de los 6 meses el diafragma adquiere su forma cupular, dando mayor eficacia mecánica.

Superficie de apoyo: ambas manos y zona proximal de los muslos.

Centro de gravedad: se desplaza a caudal, hacia las piernas.

Es un patrón momentáneo de apoyo con codos extendidos, manos abiertas y desplegadas con desviación radial y apoyo en muslos. Descarga de peso en manos.

Hay una extensión total de columna.

Las escápulas están en aducción y depresión. Los hombros están en ligera rotación externa.

Las manos están abiertas, con abducción del metacarpo y despliegue de la mano.

Hay una contracción concéntrica abdominal máxima.

La pelvis está en posición neutra, las caderas en extensión, con leve abducción y rotación externa. Hay un centramiento de la cadera.

Las rodillas están libres, pueden hacer movimientos de flexión o extensión aislados.

Esta posición de la pelvis permite la extensión completa de la cadera, así como un rango de movilidad máximo; para ello la cabeza femoral debe estar asentada en el acetábulo.

De la posición de apoyo con manos abiertas y codos extendidos, el niño se empuja hacia caudal y logra llegar a posición de cuatro apoyos. De esta posición no logra locomoción (gateo), ya que los ejes de la cintura escapular y pélvica están paralelos (cuadrilátero), solo logra balanceo adelante-atrás, lo que permite modelar las grandes articulaciones (caderas y hombros); la columna está extendida y es elevada en el espacio.

Decúbito Supino

Patrón Global de Giro supino a prono

El niño puede hacer prensión cruzando la línea media al mejorar la estabilidad postural del tronco.

Hay traslado de peso a lateral, por una mayor diferenciación muscular.

Se inicia la rotación de toda la columna.

Hay diferenciación de los miembros inferiores.

La cintura escapular y pélvica pasan a ser punto de apoyo transitorio (al tomar por sobre la línea media)

Hay una oblicuidad pélvica: pelvis del lado prensor en dirección craneal y es traccionada en dirección oblicua hacia el lado de apoyo (hombro facial) por la cadena oblicua abdominal (oblicuo interno lado prensor – transverso – oblicuo externo lado de apoyo)

La cintura escapular del brazo prensor, es traccionada por la cadena oblicua abdominal (oblicuo externo lado prensor – transverso – oblicuo interno lado de apoyo) hacia la cadera de apoyo. La musculatura abdominal se mantiene en una fuerte contracción.

El antebrazo va en dirección a supinación, con prensión radial.

Al continuar trasladando el peso a lateral el niño logra girar al decúbito prono.

Se produce enderezamiento lateral de la cabeza en el eje de la columna (plano frontal), para lo cual es necesario el apoyo en el hombro. La cabeza se encuentra fuera de la base de apoyo.

La columna vertebral en este movimiento de rotación, está extendida como una unidad completa.

Centro de gravedad va a caudal y lateral.

Los objetos que toma son asidos con toda la mano, luego va desplazándose gradualmente hacia los dedos mas radiales (palmar-radial), también es capaz de tomar cosas situadas al otro lado de su cuerpo (cruza la línea media)

Tercer trimestre

Al final del 2º trimestre el niño sano puede tomar sus pies y en el 3er trimestre ya es capaz de llevarlos a la boca. En el 2º trimestre existe ya en forma completa la prensión voluntaria de las manos, desapareció el reflejo de prensión de la mano

Para lograr una movilidad voluntaria coordinada es condición mantener una postura segura, y a esta edad el decúbito supino es la postura segura para los movimientos voluntarios de los pies y de las manos.

En el 3er trimestre el niño adquiere la sedestación oblicua y pasa a posición de gateo. Ha empezado la verticalización.

7 meses – 8 meses

Patrón global de Sedestación oblicua:

a) Decúbito lateral estable con apoyo en codo: Cuando se amplia el alcance del niño tanto en la orientación como en la función prensora, y mejora su enderezamiento, puede detenerse en el decúbito lateral; por el interés de alcanzar un objeto ubicado más arriba, inicia la sedestación oblicua.

Puntos de apoyo: Base de apoyo triangular: codo – cadera - muslo del lado de apoyo

• La cabeza logra un enderezamiento lateral contra la gravedad

• El hombro del lado prensor tiene una flexión mayor de 120º

• Las manos están desplegadas, con prensión radial

• El tronco está extendido y la pelvis en posición neutra.

• La cadera superior puede estar en abducción o aducción, y la cadera inferior en abducción, rotación externa y semiflexión

• Trabajan en forma diferenciada las cadenas abdominales: oblicuo externo del lado prensor – transverso - oblicuo interno lado de apoyo, traccionan el tronco superior en dirección al apoyo en la cadera de abajo; oblicuo interno del lado prensor – transverso - oblicuo externo lado de apoyo traccionan la pelvis hacia el apoyo en el codo.

• El pie de arriba se apoya en supinación, no descarga peso.

b) Sedestación oblicua con codo extendido: Desde el decúbito lateral con apoyo en codo, el niño intentará alcanzar un objeto más alto, logrando extender el codo de apoyo y apoyar la mano. Para ello es necesario que se mantengan activas las cadenas abdominales, estabilizando la escápula inferior (acción del serrato anterior y romboides) y la acción del dorsal ancho para estabilizar el tronco y mantener la carga de peso. Esta diferenciación muscular permite que el niño pueda elevar el brazo hacia arriba, pasar a gateo y sentarse.

El patrón global de la sedestación oblicua, al igual que los otros patrones globales, es parte del desarrollo del ser humano y se van diferenciando con el tiempo. Todos los patrones parciales provienen del desarrollo de los primeros meses.

• El apoyo en la mano viene del apoyo de los 6 meses

• La función de tomar con un brazo es el mismo movimiento observado a los 4,5 meses pero con otra orientación espacial y mayor rango de movimiento.

• La extensión de la columna viene de los 3 meses.

• El movimiento de supinación y prensión del pie se ve ya en la posición del esgrimista (el pie tiene prensión) y en la sedestacion oblicua esta más diferenciado.

Los componentes nuevos en la sedestacion oblicua son:

• El enderezamiento contra la gravedad

• La combinación de los planos que ya viene de antes

• La carga de peso en las nalgas

• La mano sigue diferenciándose (movimiento de los dedos)

• La posición de la cabeza (al mirar un objeto), puede sostener la cabeza lateralmente en el plano frontal (control lateral de cabeza).

• El giro está presente, pero ahora es parte de un movimiento fluido. Está en una postura mantenida

• La mano prensora debe estar con el metacarpo desplegado y se diferencian los primeros 3 dedos de la mano, los cuales se dirigen hacia el objeto. Nace la pinza (abducción del pulgar).

7-8 meses

Patron Global de Arrastre:

Aparece en el niño después del séptimo mes de desarrollo, a más tardar en el noveno y sólo si el niño se interesa por algún objeto colocado a una distancia alcanzable.

En decúbito prono, se apoya en codos, en patrón recíproco (alternando codos) hacia un objeto, y tracciona el tronco hacia delante.

Las piernas apenas participan en esta locomoción, y son arrastradas sobre la superficie de apoyo. Esta fase dura entre 2 a 3 semanas.

La posición de los brazos en el arrastre (inicio) proviene de los 3 meses

El arrastre no proviene de la sedestacion oblicua

8-10 meses

Patrón global de Gateo

De la sedestación oblicua el niño pasa a la posición de 4 apoyos asimétrico y posteriormente al gateo.

Es un patrón recíproco.

Superficie de apoyo en gateo: trapezoidal, base dinámica. La relación trapezoidal de las cinturas escapular y pélvica permite la locomoción.

• La columna debe estar extendida, la pelvis en retroversión; es un movimiento hacia adelante del cuerpo.

El apoyo cambia a mano y rodilla contralateral.

a) Gateo inmaduro (8-9 meses):

Dura aproximadamente 4 semanas y se caracteriza por:

• Eversión y dorsiflexión de los pies.

• Mayor flexión de caderas y rodillas (ángulo agudo en rodillas)

• Manos apoyadas abiertas, dedos en flexión ligera

• Movimiento lateral del cuerpo en forma simétrica, la columna se desvía hacia la rodilla apoyada

• Hay mayor tracción con los miembros superiores y no logra un enderezamiento completo sobre las caderas. Si en el gateo inmaduro se tracciona más con los brazos, la pelvis está más descendida.

b) Gateo maduro (9-10 meses):

• Las extremidades superiores son cargadas alternativamente y por igual.

• El peso es llevado más adelante y arriba.

• Apoyo de manos relajada con dedos en extensión. El dedo medio de la mano está en línea con el antebrazo.

• No hay inclinación lateral del tronco.

• Actúan ambos cuadrados lumbares sinérgicamente.

• La cadera logra una flexión de 115º.

• El ángulo en las rodillas es de 90º.

• Mientras más maduro es el gateo hay mayor extensión de caderas (recorrido) y esto influye en el ángulo de flexión de la rodilla y el pie.

• El pie se encuentra en extensión relajada. El pie va a línea media, por lo cual el pie esta relacionado con el enderezamiento de cadera.

En el gateo más maduro el peso es llevado más adelante y arriba, hay un ángulo de 90º en la rodilla y mayor en la cadera. El empuje va con manos y piernas

Patrones globales de los cuales proviene el gateo:

• La posición del brazo corresponde al apoyo en manos de los 6 meses

• La posición de la cadera proviene del juego de balanceo de los 6 meses

• El avance del brazo corresponde al tomar un objeto, pero mas alto

• La posición trapezoidal de las cinturas (oblicuidad pelvis) corresponde a los 4 y medio meses (apoyo unilateral en codo, funcionando diferente). Si los ejes de las cinturas escapular y pélvica están paralelos no se puede tener locomoción.

• En el paso a gateo hay un cambio en la orientación de los ejes

Cuarto trimestre

Patrón global de bipedestación

Paso de gateo a espacio superior: para alcanzar el espacio superior, el niño se incorpora a la bipedestación desde el gateo.

a) Bipedestación con tracción desde los brazos (10 meses):

• La mirada guía el lado sobre el cual cargará el peso, es decir el peso se traslada hacia el lado nucal para liberar de peso el lado facial.

• La extremidad inferior facial es llevada hacia delante y el pie se coloca al lado de la rodilla apoyada, con dorsiflexión y apoyo en punta de pie.

• Desde este apoyo, la columna no tiene movilidad libre, por lo cual utiliza ambos brazos para incorporarse, traccionandose con ellos.

b) Bipedestación sin tracción desde los brazos (11-12 meses):

Al lograr mayor enderezamiento en cadera, la columna presenta movilidad más libre, lo cual le permite al niño incorporarse a posición de pie sin utilizar sus miembros superiores para traccionarse (ya se para desde posición de oso)

• Se afirma con sus manos del mueble y carga peso en una extremidad inferior

• La otra extremidad inferior avanza hasta colocar el pie más adelante de la rodilla apoyada

• Se incorpora a posición de pie, trasladando peso al pie apoyado y utilizando miembros inferiores. No utiliza los brazos para traccionarse.

11-12 meses

Patrón global de marcha lateral:

Viene del gateo.

La locomoción empieza de nuevo con los brazos: el niño se desplaza apoyado o afirmado de sus manos, en muebles o murallas.

Es un patrón de marcha cuadrúpeda en el plano frontal.

Se inicia con las manos. El niño ya puede diferenciar el movimiento de las piernas.

No se relaciona con fuerza o seguridad, sólo con el desarrollo del patrón.

Secuencia:

• Con el brazo prensor se agarra lateralmente, desplazando el peso hacia la pierna del mismo lado

• La pierna contraria da un paso (movimiento de aducción de cadera) y soporta el peso

• El otro brazo sigue el movimiento y avanza (movimiento de aducción horizontal de hombro)

• La pierna cargada en primer lugar da el primer paso lateral (movimiento de abducción de cadera).

La marcha lateral se homologa al gateo pero en el plano vertical

12–14 meses

Patrón Global marcha libre:

Secuencia Marcha

1.- Afirmado en muebles

2.- Se suelta de una mano y se afirma en otro mueble

3.- Al ir a la madre suelta ambas manos y se mantiene sólo sobre sus miembros inferiores. Da unos pasos en forma rápida hacia el adulto (las piernas llevan peso pero no pueden sostener el peso)

4.- 14 meses: puede detenerse y luego seguir. La marcha es con brazos elevados y base de apoyo ancha

5.- 16 meses: cambia los planos de movimiento del cuerpo y el espacio

6.- 18 meses: se puede parar desde el suelo con dorsiflexión de los pies.

El movimiento de paso de la marcha se inicia ya en el movimiento de flexión del Recién Nacido.

A través del desarrollo cambian los ángulos de movimiento, y al lograr el control de los rangos intermedios (mayor diferenciación) el niño puede caminar mas lento (las articulaciones no se mueven en rangos máximos)

Bibliografía:

Introducción. Las caídas son causa de discapacidad y muerte en la población geriátrica. Un tercio de los ancianos sufre al menos una caída al año. Las patologías neurológicas son un importante factor de riesgo en la producción de caídas. Objetivo. Establecer las diferencias entre ancianos con caídas de repetición en función de que padezcan o no alguna patología neurológica. Pacientes y métodos. Se seleccionaron 113 pacientes mayores de 65 años con dos o más caídas en los últimos seis meses y se recogieron variables demográficas y médicas, valoración funcional, mental, social, de la marcha y el equilibrio, y posturografía. Se realizaron las pruebas complementarias en cada caso para aclarar el diagnóstico. Resultados. La edad media fue de 78 años. Se definió un grupo A, pacientes en los que la causa fundamental de la caída era neurológica, y un grupo B, con causa no neurológica. El grupo A presentó mayor número de caídas (p = 0,053), peor situación funcional (p = 0,002) y mental (p < 0,001) y mayor morbilidad (p = 0,05), así como peor puntuación en los test de valoración de la marcha. Conclusiones. Las enfermedades neurológicas constituyen un importante factor de riesgo en la producción de caídas por las alteraciones de la marcha y el equilibrio que producen. Las demencias, los síndromes parkinsonianos y la enfermedad cerebrovascular se encuentran con frecuencia entre la población de ancianos con caídas de repetición. Los pacientes con caídas de causa neurológica presentan más caídas y peor situación funcional y mental. Identificar factores de riesgo neurológico en ancianos con caídas resulta fundamental para establecer estrategias de prevención adecuadas. 

[REV NEUROL 2008; 46: 513-6]

Palabras clave. Ancianos. Caídas de repetición. Factores de riesgo neurológico. Posturografía.

Autor del articulo


Klgo. Fresia Vargas D. - Kinesióloga Graduada de la Universidad de Chile, Psicomotricista Relacional, Madrid - España. Docente internacional en el área de Neurokinesiologia. Directora Cursos de post-título en neurorehabilitación. Especialista en Neurokinesiologia, Sociedad de Neurokinesiologia, Colegio de Kinesiólogos de Chile. Académica Carrera Kinesiología Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación UMCE.
Klgo. Cristian Angel C. - Doctor en Quiropraxia. Angloeuropean Chiropractics College, Inglaterra. Terapeuta en Neurodesarrollo (Infantil). Certificación Internacional Bobath Center, Londres. Terapeuta Vojta Internacional. Certificación Internationale Vojta Gesselschaft. Integración Sensorial (Nivel I y II). University of South California, Universidad de Chile. Estudios de Diplomado en Control Motor. Universidad Mayor. Santiago Chile. Kinesiólogo, Licenciado en Kinesiología, Universidad de Playa Ancha, Valparaíso. Docente de la Universidad Andrés Bello Viña del Mar, para las cátedras de Psicomotricidad y Técnicas Kinésica en Rehabilitación Neurológica.

LOCOMOCION REFLEJA SEGUN VOJTA

La locomoción refleja fué descubierta por el neuropediatra Prof. Dr. Vojta a principios de los años 50 y desde entonces se ha ido desarrollando progresivamente. Su campo de aplicación actual es muy amplio.

Esta forma de terapia fue descubierta empíricamente por Vojta al observar respuestas motoras globales ante determinados estímulos y a partir de determinadas posturas. Vojta constató que parte de la actividad muscular dinámica que se desencadenaba era la misma que aparece en casi todas las formas de locomoción humana.

La base de la locomoción refleja está constituida por unos “patrones motores globales” descritos por Vojta en el año 1954. El término patrón global hace referencia a las respuestas motoras que aparecen al provocar la locomoción refleja. En ese proceso se activa la musculatura esquelética de todo el cuerpo en una determinada coordinación, activándose todos los circuitos del SNC en sus distintos niveles.

También se activa la musculatura mímica, el movimiento ocular, la deglución, la función vesical y rectal y la respiración. Estas reacciones motoras se repiten de forma constante como respuesta a determinados estímulos, a partir de determinadas posturas (decúbito dorsal, lateral y ventral), y son reproducibles. Pertenecen a la motricidad humana, y aparecen en la prensión, el volteo, el arrastre, el gateo y la marcha. La activación de estos patrones globales constituye la base de la rehabilitación motora en lactantes, niños, jóvenes y adultos.
Por tratarse de patrones de locomoción, el objetivo terapéutico al aplicar la locomoción refleja es conseguir un control automático de la postura y la función de apoyo de las extremidades, así como facilitar una actividad muscular coordinada.
Todas esas funciones motoras se encuentran alteradas, en mayor o menor grado, en cualquier lesión central o periférica del SN o del aparato locomotor. Con la locomoción refleja se pueden corregir los patrones motores anormales que aparecen en la patología.

Los dos complejos de coordinación de la locomoción refleja

En la práctica se utilizan dos complejos de coordinación de la locomoción refleja:

La reptación Refleja
Volteo reflejo

Ambos complejos se aplicaron primero en alteraciones motoras ya fijadas (por ej. en la parálisis espástica) y se observaron las reacciones. Mas tarde fueron probados también en niños recién nacidos y en lactantes sanos. Se constató entonces que aparecían en ellos las mismas respuestas musculares y motoras que en los cuadros patológicos ya fijados.

Al observar que los patrones activados en un principio se iban repitiendo durante el tratamiento, surgió la idea de que se trataba de un complejo de locomoción reflejo innato. Cuanto mayor y mas completo aparecía este complejo de locomoción, mas claramente se observaba una mejoría del cuadro patológico.

De ahí surgió la cuestión de si, en las alteraciones motoras tempranas, sería posible evitar el desarrollo motor patológico si se aplicaba la locomoción refleja.

Tanto la reptación refleja como el volteo reflejo contienen los tres componentes inseparables de cualquier forma de locomoción:

- el control automático de la postura (reactibilidad postural),
- los mecanismos de enderezamiento correspondientes,
- la movilidad fásica correspondiente, la cual se manifiesta en los movimientos de paso de las extremidades, en los movimientos de la cabeza y otros (movilidad de las partes distales, de los ojos, de la zona orofacial, etc).

La aplicación de la locomoción refleja en el lactante

En los primeros meses de vida la locomoción refleja se utiliza como tratamiento precoz, y es a esta edad donde se obtienen los mejores resultados. La plasticidad del SNC es todavía muy grande a esa edad, y tampoco se han fijado aún los patrones motores anormales de la motricidad patológica. En ese momento el acceso a los patrones motores normales se encuentra solamente bloqueado.

Al provocar la locomoción refleja se desencadena una actividad muscular coordinada y unos patrones motores que pertenecen al desarrollo motor normal, pero a los cuales el niño con amenaza de desarrollar una parálisis cerebral no tiene acceso.

La actividad muscular y los patrones motores desencadenados con la locomoción refleja se ofrecen, por así decir, al SNC “de forma anticipada” para que éste los utilice mas tarde como componentes básicos del desarrollo motor.

Hay que destacar que con la locomoción refleja no se “entrenan” de ningún modo funciones motoras, tales como la prensión, el volteo espontáneo de dorsal a ventral, etc. Con ella únicamente se activa en el SNC la actividad muscular y los patrones motores parciales que son necesarios para la realización de esas funciones. El que el niño llegue realmente a ejecutarlas depende no solo de sus puras capacidades motoras, sino también de su madurez mental y de su motivación.

La aplicación de la locomoción refleja en la infancia, adolescencia y edad adulta

En comparación con los primeros meses de vida, la plasticidad del SNC a estas edades es menor. Además, y debido a las lesiones del SNC o del aparato locomotor, la motricidad patológica está ya mas o menos fijada.

Al aplicar en estos casos la locomoción refleja, aparece una actividad muscular que estos pacientes no son capaces de desencadenar voluntariamente. Con ello mejora la movilidad funcional y se consigue una mejor economía motora dentro de la deficiencia establecida.

En estos casos solo es posible mejorar parcialmente la situación establecida, ya que los patrones anormales están ya fijados y la plasticidad del SNC es ahora menor.

Sin embargo la locomoción refleja juega un papel importante en la rehabilitación. Al conseguir una mayor economía motora, la calidad de vida de los afectados mejora de forma importante.

Aplicación de la terapia e información general

La prescripción de la terapia Vojta debe ser realizada por el médico responsable del tratamiento del paciente.

La aplicación del tratamiento debe ser realizado por un fisioterapeuta con formación especializada en la locomoción refleja. Él elige, dependiendo de los datos de exploración del paciente, las posiciones de partida y las zonas de estimulación. El programa de tratamiento resultante debe ser controlado regularmente y ajustado al desarrollo motor del paciente.

En el tratamiento del lactante, del niño o del joven se enseña a los padres la aplicación de la terapia de locomoción refleja. En el tratamiento de los adultos, esta tarea la puede realizar su pareja o la persona más cercana. Independientemente de la edad del paciente, el tratamiento tiene que ser controlado regularmente por el fisioterapeuta.

La frecuencia óptima de aplicación de la terapia es de 4 veces al día.

La duración de una sesión de tratamiento no debe sobrepasar los 20 minutos y tiene que adecuarse siempre a la situación actual del paciente.

La terapia no se debe aplicar en caso de:
- Fiebre
- Procesos inflamatorios agudos
- Tumores metastásicos (en los otros tipos de tumores hay que consultar siempre con el médico responsable del paciente)
- Vacunación con gérmenes vivos ( descansar normalmente 5 días tras la vacunación)
- En todas las otras enfermedades generales, el tratamiento debe hacerse mas corto, pero no es necesario interrumpirlo.