En los últimos años ha surgido un enorme interés entre los médicos por las nuevas teorías del control motor y sobre su papel en la orientación de la práctica médica. La explosión de nuevas investigaciones en el campo de la neurociencia ha ampliado la distancia entre la investigación / teoría y los procedimientos médicos relacionados con ayudar a los pacientes a recuperar el control motor.

Esta obra es un intento de llenar el vacío entre la teoría y la práctica, enfatiza los fundamentos científicos y experimentales de las nuevas ideas y explica como pueden aplicarse los principios de esta ciencia a la práctica médica. Mientras se analizan diferentes teorías, el objetivo principal del texto es presentar una teoría de sistemas del control motor y un método clínico para la evaluación y el tratamiento de sus problemas basado en un modelo de sistemas.

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1.- Teorias sobre el control motor 

2.- Aprendizaje motor y recuperacion funcional

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La discapacidad a la que se ven afectados un sinnúmero de personas en el mundo, debido a patologías que afectan el Sistema Nervioso Central (SNC), ha llevado a la necesidad de investigar y experimentar en búsqueda de nuevas armas para enfrentarnos de mejor manera al proceso de rehabilitación y a lo que esto contempla no sólo para el paciente, sino que también para el rehabilitador.

Durante la historia de la humanidad, la actitud hacia el discapacitado ha experimentado grandes cambios. En el pasado hubo sociedades que eliminaban aquellos que nacían con defectos o malformaciones y, en otras, los recluían en asilos.

La sociedad ha evolucionado en este sentido, lo que se refleja en la aceptación de los derechos del discapacitado y del niño, así como en la obligación que se tiene de atender a la rehabilitación de las personas con desventajas. Los tratamientos de rehabilitación, al menos en la forma que los concebimos actualmente, son de aparición muy reciente. Los primeros antecedentes que se conocen provienen de principios del siglo XX, donde Lovett desarrolla un método de reeducación muscular para pacientes afectados de poliomielitis. En la década de los 40`, Elizabeth Kenny, desarrolló el método de masoterapia que lleva su nombre y que fue efectivo para aliviar las contracturas dolorosas en los niños afectados por parálisis infantil. Posteriormente, el Dr. Herman Kabat desarrolló el método de facilitación neuromuscular propioceptiva que lleva su nombre y que se aplicaba primariamente en el tratamiento de la Parálisis Cerebral (PC).

Esta época fue muy productiva en lo que se refiere a métodos de tratamiento para la PC. El método Bobath de tratamiento neuroevolutivo, también formulada en los años 40, se basa en el desarrollo de técnicas de inhibición de patrones anormales de coordinación liberados por la lesión cerebral. En los años 50 apareció el método de Vojta, basado en el trabajo de patrones de locomoción a través de posturas facilitadoras y la presión de puntos gatillos detallados en su mapa neuroanatómico.

Luego de la post guerra, la escuela soviética, desarrolló las bases iniciales de la enseñanza rehabilitadora, que más tarde completaron Luria y Bein; éste último lo aplicó a la recuperación de las funciones mentales superiores, como el lenguaje. El gran aporte de los investigadores soviéticos fue la introducción de una nueva teoría sobre el funcionamiento cerebral, basada en sistemas funcionales dinámicos, constituidos por áreas corticales interconectadas, cada una con la participación de la función que le es propia, necesaria para la conducta que da sustento el sistema.

Lo cierto es que hubo metodologías ingeniosas diseñadas y basadas en conocimientos neurofisiopatológicos válidos, pero que carecieron de fundamentos científicos; por lo tanto, no se aceptaron por un vasto sector de la comunidad médica, que siempre miró con escepticismo estos tratamientos, basados en la manipulación física del paciente.

Los avances que han tenido lugar en los últimos años en el conocimiento de la Plasticidad Neuronal han permitido comprender mejor los mecanismos que entran en juego tras el daño cerebral y los factores que favorecen o entorpecen su recuperación, así como los diferentes caminos que puede seguir la reorganización de los circuitos neuronales. La revisión, tanto de trabajos de experimentación realizados en animales, como los más recientes en humanos -a través de técnicas que emplean imágenes funcionales o exploración magnética- demuestra que a través de la ejercitación y la estimulación sensorial es posible modificar funcional y estructuralmente el cerebro, alterar su organización somatotópica, incrementar las conexiones sinápticas, influir en la orientación dendrítica, el número de receptores, entre otras. Existen períodos críticos en el desarrollo durante los cuales estas propiedades plásticas del cerebro alcanzan su máxima expresión y pasados los cuales las posibilidades de recuperación decrecen sustancialmente.

Es entonces un hecho aceptado por todos que la rehabilitación física, ejerce un efecto modulador sobre las propiedades plásticas del sistema nervioso, y que la utilización de determinadas técnicas fisioterapéuticas puede en algunos pacientes reportar beneficios adicionales a la terapia convencional; de ahí que en la actualidad se desarrollen diversas investigaciones en este sentido.

Cabe destacar que en la década pasada se realizaron considerables esfuerzos para establecer un acercamiento entre el impedimento y la habilidad para usar las extremidades superiores en lo referente a control y manipulación. En relación a esto, el énfasis entre los neurorehabilitadores ha ido desde el uso de técnicas globales de reeducación neuromuscular hasta terapias que implican el uso voluntario de la mano y el brazo impedido o afectado.

Recientemente, estudios pilotos muestran la eficacia de una nueva técnica llamada “Terapia de Movimiento Inducido por Restricción” (TMIR), solidamente basada en principios de aprendizaje motor, que implica la restricción del lado no afectado y la práctica repetitiva de tareas específicas para el miembro afectado.

El factor común efectivo en todas las formas de TMIR parece ser inducir al paciente a práctica repetitiva del uso de la extremidad parética. Esta práctica de habilidades es probablemente la responsable de mejorar el uso, función y coordinación de la extremidad superior hemiparética, y del aumento en la reorganización cortical, demostrada usualmente con resonancia magnética transcraneal.

Desarrollo

Terapia de Movimiento Inducido por Restricción

Es posible que la práctica de determinados movimientos pueda inducir cambios plásticos en la “representación cortical del movimiento” a corto plazo, aspecto de trascendental importancia pues abre un amplio camino en cuanto al diseño de terapias físicas dirigidas a facilitar la expresión de determinados procesos, e inhibir o desfacilitar otros. Estos elementos constituyen evidencias sobre el efecto modulador de la rehabilitación física en la recuperación de la función motora.

Un posible efecto modulador sobre la plasticidad motora cortical, la tenemos en las experiencias publicadas sobre el uso forzado del miembro afecto mediante el método de restricción del miembro sano, logrando con ello que se produzcan modificaciones sustanciales desde el punto de vista clínico y electrofisiológico en pacientes con secuelas motoras producto de lesiones a nivel cerebral.

La Terapia de Movimiento Inducido por Restricción es una alternativa de tratamiento fisioterapéutico y su objetivo es la restauración funcional de la mano del miembro superior afectado. Consiste en la restricción de los movimientos del miembro superior indemne y la ejecución en forma intensiva de ejercicios y diversas actividades con el miembro superior parético.

Para desarrollar esta terapia es necesario que el miembro superior afectado no se encuentre totalmente paralizado (pléjico), sino que posea algún movimiento, aunque estos se realicen a través de un patrón sinérgico y se plantea que en la medida que exista mayor movilidad mejores serán los resultados funcionales.

La Terapia de Movimiento Inducido por Restricción ha sido diseñada para resolver el problema del “no uso aprendido” en los pacientes con lesiones cerebrales y para fomentar grandes avances en el uso de las extremidades superiores paréticas en diferentes patologías. Está estimado que al menos el 50% de la población que ha sufrido un Accidente Vascular Encefálico podría beneficiarse con dicha terapia. La eficacia clínica de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción ha sido demostrada y documentada con efectos positivos en resultados motores y los resultados terapéuticos son considerados capaces para ser transferidos desde la clínica al “mundo real”, tal como de los pacientes a la sociedad. (1)

En los años setenta, estudios que involucran animales y humanos documentaron un fenómeno referido como “no uso aprendido”. Tower notó que, luego de una lesión unilateral del tracto piramidal en el nivel del cordón dorsal, los esfuerzos para mover el miembro afectado resultaban infructuosos y frustrantes, causando que los monos quitaran la intención para usar el lado afectado después de un periodo corto de tiempo. Taub y colaboradores, explican el comportamiento del “no uso aprendido” como resultado de la inhabilidad del animal para mover la extremidad denervada esperada debido a la presencia de un daño como condición que persiste semanas o meses después de remover el input sensorial pensado para todas las raíces dorsales. Cuando el animal logra usar técnicas compensatorias con el miembro no afectado, la estrategia refuerza el no uso. Esta estrategia persiste reforzada por las consecuencias negativas de esfuerzos inexitosos al usar el miembro afectado (Ej.: balance pobre, pérdida de comida). Consecuentemente, cuando la depresión de la actividad neural tuvo un paso severo después de meses de cirugía, los monos nunca aprendieron que el miembro podría ser usado, los estudios realizados por Taub y colaboradores revelaron que reentrenando la extremidad superior denervada por más de tres días, los monos adolescentes podrían aprender a usar el miembro en cuestión. (2, 9, 11, 15).

Esas observaciones adelantaron las investigaciones en la aplicación de este modelo para pacientes secuelados de Accidentes Vasculares Encefálico o lesiones traumáticas cerebrales con más de un año de duración. (11).

Se demostró entonces que la reducción de la actividad motora asociada con denervación unilateral puede ser vencida por la restricción del miembro indemne forzando al animal a usar el miembro afectado. Animales lesionados tratados con Terapia de Movimiento Inducido por Restricción incorporaron esas ganancias en las actividades funcionales, tales como alimentación y cepillado. Estudios del tratamiento de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción, en personas con hemiparesia desde 6 meses hasta décadas de duración, demostraron que este tratamiento mejora medidas objetivas de las destrezas y de la función motora (5, 6).

Como se ha dicho, el concepto del “no uso aprendido” ha sido usado para explicar el déficit motor que queda como consecuencia de una lesión cerebral. Cuando las personas que han sufrido un Accidente Vascular Encefálico intentan mover la o las partes del cuerpo que han sido afectadas, ellos pueden experimentar fallas y frustración. El individuo aprende como compensar este bloqueo de movimiento, usando las extremidades menos comprometidas, el tronco, o ambos. Las estrategias compensatorias se convierten en hábitos y, eventualmente, el individuo no hace el intento de mover la extremidad afectada, incluso cuando neurológicamente esto es posible. El individuo ha aprendido a no usar la extremidad afectada (13,15).

Algunas técnicas de rehabilitación se han propuesto para restaurar la función o mejorar el “no uso aprendido” en la extremidad afectada de una persona post Ictus. Las demandas de la sociedad de hoy y la mejora en los cuidados de la salud hacen necesario que se logre el más alto nivel funcional posible en la menor cantidad de tiempo. Por esta razón el foco terapéutico o la elección del paciente es a menudo la compensación de la perdida de movimiento contando primariamente con el lado no afectado por el Ictus. Desarrollando las tareas de las actividades de la vida diaria (AVD) con un brazo, podría dejar al individuo con habilidades muy limitadas.

Cuatro años post Ictus, mucha gente informa perdida de la función del brazo como el mayor problema, aunque el 96% de estos pacientes estudiados alcanzó independencia en las AVD de acuerdo con el Índice de Barthel. La persistencia del trabajo en uno de los lados del cuerpo también podría traer como consecuencia síndrome por sobreuso, dolor, frustración y vergüenza. (15)

Investigaciones en la pasada década han demostrado la efectividad de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción en individuos que tuvieron debilidad de la extremidad superior como resultado de una lesión de la motoneurona superior. El componente básico de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción involucra la restricción de la extremidad superior indemne durante el 90% de las horas despierto, en conjunto con un periodo donde se realiza entrenamiento repetitivo de la extremidad superior más afectada. La extremidad superior menos afectada es restringida con un Mitt, cabestrillo o guante. Los sujetos generalmente pasaron 6 o 7 horas de terapia enfocada a las actividades hogareñas y de la vida diaria. El individuo también mantiene un tratamiento diario para usarlo en el miembro afectado cuando no está en la clínica (1, 3, 13, 15).

Desde 1999, se han investigado los efectos de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción en el SNC, usando técnicas de neuroimágenes con personas que tuvieron un Accidente Vascular Encefálico con más de 6 meses de evolución. Esos estudios incluyeron imágenes vía electroencefalograma y estimulación magnética trancraneal focalizada. Esas técnicas de imagen entregaron evidencia de cambios de organización neuronal que produce la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción. Los cambios corticales se vieron con neuroimágenes correspondientes. La mejoría se apreció con las evaluaciones neurológicas tanto funcionalmente como en exámenes de laboratorio. Los sujetos en la mayoría de las neuroimágenes estudiadas tuvieron una Terapia de Movimiento Inducido por Restricción típica (90% de las horas despierto, 6 horas de entrenamiento por 10 o 14 días, diariamente). (1, 2, 3, 15)

Una explicación para el éxito de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción es la posibilidad de la reorganización cortical como un mecanismo de recuperación. Liepert y colaboradores demostraron que el tratamiento induce plasticidad cortical ocurrida en el paciente con Accidente Vascular Encefálico después de la TMIR usando estimulación transcraneal magnética. Recientemente, Levy y colaboradores demostraron cambios en la activación del córtex motor posterior a la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción usando imágenes de resonancia magnética funcional. Sin embargo, las áreas del cerebro que ha sufrido cambios en la plasticidad no han sido aun claramente identificadas. (1)

Estudios sugieren la posibilidad de que el aumento en el uso de la extremidad más afectada producida por la TMIR resulte en un aumento uso dependiente en la representación cortical del brazo mas afectado, lo cual entrega bases neurales para un aumento permanente de uso de esa extremidad. Estos estudios demuestran que la mejoria terapia-dependiente en el desarrollo del movimiento después de un daño neurológico en humanos, puede producir alteración en la organización cerebral.

Estos hallazgos sugieren que la TMIR produce aumento permanente en el uso del brazo por dos mecanismos asociados pero independientes entre si: primero, la TMIR cambia la contingencia de los refuerzos (entrega oportunidades para reforzar el uso de la extremidad mas afectada y contrarrestar las consecuencias del no uso por la naturaleza de los ejercicios de entrenamiento terapéutico usados y restringiendo la extremidad menos afectada) para que el “no uso aprendido” de la extremidad más afectada en el periodo agudo y subagudo sea contracondicionado o abolido. Segundo, el aumento consecuente en el uso del brazo más afectado, implica la práctica sostenida y repetitiva de movimientos funcionales del brazo, lo cual induce a una expansión del área cortical contralateral, que controla los movimientos del brazo más afectado y el reclutamiento aparente de nuevas áreas ipsilaterales. Esta reorganización cerebral uso dependiente puede servir como base neural para el aumento permanente del uso del brazo mas afectado. La supresión conductual resulta en una contracción de la zona de representación cortical, la cual hace que los movimientos del brazo más afectado sean más forzosos. Esto comienza a ser un círculo vicioso en el cual los efectos del “no uso aprendido” interactúan con la contracción de la zona de representación en el cerebro para producir un espiral de descenso en el cual los efectos de ambos mecanismos son mutuamente exacerbados. (25)

Se postula entonces que el mecanismo de esta masiva reorganización cortical probablemente se refleja en un incremento en la excitabilidad del tejido neuronal en el hemisferio afectado o en ambos (Plasticidad Neuronal). (3)

Plasticidad Neuronal

La Plasticidad neuronal es la propiedad del sistema nervioso de modificar su funcionamiento y reorganizarse en compensación ante cambios ambientales o lesiones. Los infartos cerebrales y los traumas craneoencefálicos son las causas más frecuentes de discapacidad motora en adultos; posterior a un evento de este tipo se puede apreciar cierta recuperación a corto plazo relacionada a la reabsorción del edema y del tejido necrótico, o la apertura de vasos colaterales que irrigan nuevamente una región isquémica. La recuperación que tiene lugar después de semanas, meses o años de la lesión, se debe a la activación de mecanismos plásticos. (17)

La capacidad del cerebro para adaptarse a la nueva situación lesional y para compensar los efectos de la lesión, aunque sólo sea de forma parcial, es mayor en el cerebro inmaduro que en el adulto. La existencia de dobles vías motoras y sensitivas favorece la posibilidad de plasticidad.

Los mecanismos por los que se llevan a cabo los fenómenos de plasticidad son histológicos, bioquímicos y fisiológicos, tras los cuales el sujeto va experimentando una mejoría funcional clínica, observándose una recuperación paulatina de las funciones perdidas. Estudios clínicos y experimentales permiten localizar las estructuras cerebrales que asumen la función que realizaban anteriormente las lesionadas. La voluntad del paciente por recuperarse y el buen hacer del neurólogo y del rehabilitador pueden conseguir resultados espectaculares en la recuperación de sujetos con lesiones cerebrales que no sean masivas y no tengan carácter degenerativo.

Pese a la mayor capacidad de plasticidad del tejido cerebral joven, hay que reconocer que en todas las edades hay probabilidades de recuperación. El grado de recuperación depende de diversos factores, unos intrínsecos como la edad, el área del cerebro afectada, la extensión de la lesión, la rapidez en la instauración de la enfermedad y los mecanismos de la reorganización cerebral, y otros extrínsecos como los factores ambientales, psicosociales y la orientación rehabilitadora. (22)

La Plasticidad Neuronal incluye la remodelación sináptica, la extensión de neuritas, la sinaptogénesis, la neurogénesis y la potenciación a largo plazo (LTP), y se relaciona con la reparación de sinapsis lesionadas o con desgaste fisiológico, con el aprendizaje y con la memoria. Las áreas cerebrales relacionadas con funciones cognitivas complejas, como el sistema límbico y las áreas de asociación, parecen presentar mayor neuroplasticidad. En opinión de algunos autores, las funciones cognitivas complejas propias del ser humano, entre ellas su avanzada capacidad de aprendizaje y memoria, es muy probable que impliquen un incremento en la Plasticidad Neuronal. (21)

Hubel y colaboradores investigaron la importancia de la estimulación sensorial y efectos de la deprivación; demostraron que la oclusión de un ojo en monos recién nacidos (2 semanas de vida) modifica la arquitectura de las columnas de dominancia ocular en la corteza occipital, analizada 18 meses más tarde a través la técnica autorradiográfica. En la arquitectura normal de la corteza visual alternan columnas de igual ancho correspondientes a uno y otro ojo, sin embargo, con la oclusión de un ojo, existen bandas mas anchas que corresponden a los terminales de las axones eferentes que transportan señales del ojo no ocluido, mientras que las bandas más delgadas y atróficas, corresponden al ojo ocluido. Esta es una evidencia directa de que la deprivación sensorial puede alterar precozmente la estructura de la corteza cerebral en la vida del individuo y llevar a la atrofia. (16)

Merzenich y Kaas estudiaron los efectos de estímulos periféricos en la organización somatotópica de la corteza cerebral. Comunicaron los resultados de un experimento con monos a los que, al seccionarles el nervio mediano en la mano, se observó meses después que, en la corteza sensitiva primaria (áreas 3b y 1), el territorio previamente perteneciente al mediano lo habían ocupado áreas vecinas correspondientes a la inervación dorsal de la mano. Había por tanto, una modificación somatotópica debido a una competencia por territorio cortical, basada en el uso.

Se han observado resultados equiparables en voluntarios normales, a los que se entrenó en la realización de ejercicios de piano con una sola mano durante cinco días consecutivos, al cabo de los cuales se exploró la corteza motora y se dispusieron en el mapa - a través de la estimulación magnética transcraneal focal - las áreas correspondientes a los flexores y extensores largos de la mano correspondiente. Se encontró un agrandamiento de esas áreas y un descenso en su umbral de activación. Estos cambios no se produjeron en un grupo control que no realizó los ejercicios mencionados.

Los resultados de estas experiencias son de gran significancia, ya que demuestran que la ejercitación motora - que es la base de métodos de rehabilitación motora - puede modificar la organización somatotópica cerebral y favorecer la recuperación funcional. (16)

Rosenzweing y Bennet exploraron la influencia del ambiente y la experiencia sobre la estructura neuronal cerebral; demostraron que roedores criados en ambientes enriquecidos (cajas espaciosas, con escaleras, laberintos y otros objetos), se diferenciaban de otros criados en medios pobres de estímulos, describiendo asimetrías en cuanto al grosor de la corteza cerebral, número de dendritas, y por ende de contactos sinápticos; o sea, que las experiencias individuales y el medio pueden llegar a ser determinantes en la organización y desarrollo de la corteza cerebral.(17)

A través de la experiencia clínica y la observación de pacientes con lesiones diversas del SNC, que recuperan parcial o totalmente las funciones deficitarias, se han postulado diversos mecanismos que intervienen en la recuperación, espontánea o generada por la intervención terapéutica. Algunos de estos mecanismos han podido documentarse gracias al avance tecnológico de la medicina, que permiten explorar el cerebro humano con métodos no invasivos (TAC, RM, RMf, potenciales evocados, estimulación magnética transcraneal focal, etc.). De esta manera, han podido confirmarse también algunos hallazgos aportados por la experimentación con animales de laboratorio, que se han detallado anteriormente.

Los mecanismos de la Plasticidad Neuronal son muy diversos y pueden abarcar desde modificaciones morfológicas extensas, como las que se observan en la regeneración de axones y formación de nuevas sinapsis, hasta sutiles cambios moleculares que alteran la respuesta celular a los neurotransmisores. (20)

La recuperación de funciones abolidas o alteradas a consecuencia de una lesión puede hacerse a través de vías de reserva que no se emplean habitualmente, hasta que la claudicación de la vía primaria lo hace necesario y se produce su activación o desenmascaramiento. (16)

Sin embargo, la regeneración, formación de colaterales axónicas y nuevas sinapsis, constituyen la base de la reorganización y recuperación de funciones perdidas por daño a las neuronas.

Desde el siglo pasado se conoce que los axones del sistema nervioso periférico pueden regenerarse por crecimiento a partir del cabo proximal. Ello no ocurre en el SNC. Al parecer, la ausencia de regeneración no se debe a una incapacidad esencial de las neuronas centrales, por cuanto cerca de las neuronas dañadas se encuentran signos de regeneración abortiva, llamada gemación (sprouting) regenerativa. Existen evidencias de que la mielina central y los oligodendrocitos que la producen contienen sustancias que inhiben la regeneración axonal. La regeneración axonal sería útil sobre todo para la reparación de tractos de fibras largas, como los del nervio óptico - que no es un nervio periférico - o los que actúan en la médula espinal.

La ausencia de regeneración axonal no significa que no ocurran cambios regenerativos ante la perdida de inervación. Estos cambios, además, pueden tener profundas influencias en la recuperación de funciones perdidas.

Una forma bien estudiada es la llamada colateralización o gemación (sprouting) colateral. La colateralización se diferencia de la regeneración en que el crecimiento ocurre a expensas de axones sanos, que pueden provenir de neuronas no afectadas por la lesión o de ramas colaterales de los mismos axones dañados que la lesión no llego afectar. La colateralización puede ocurrir a partir de axones del mismo tipo que el dañado (colateralización homotípica) o de otro tipo (colateralización heterotípica). El proceso de colateralización normalmente concluye con la formación de nuevas sinapsis que reemplazan a las que se han perdido por la degeneración retrógrada de los axones destruidos. Este proceso se ha llamado sinaptogénesis reactiva, para distinguirla de la sinaptogénesis que normalmente ocurre en las etapas intermedias del desarrollo embrionario; no obstante, no parece existir diferencia alguna entre los mecanismos de una y otra. (20).

Otros mecanismos vinculados a la neuroplasticidad son:

a) Supersensibilidad de denervación: resulta de un permanente incremento de la respuesta neuronal por la disminución de las aferencias. El sitio receptor puede llegar a ser más sensible a un neurotransmisor o los receptores aumentar en número. Este podría ser un factor en la reorganización del sistema nervioso central.
b) Compensación conductual: después de un daño cerebral pueden desarrollarse nuevas combinaciones de conductas; un paciente puede usar diferentes grupos de músculos u otras estrategias cognoscitivas.
c) Neurotransmisión por difusión no sináptica: Este novel mecanismo se ha demostrado en pacientes con infarto cerebral; después de la destrucción de las vías dopaminérgicas existe incremento en la regulación de receptores de membrana extrasinápticos.
d) Desenmascaramiento: las conexiones neuronales en reposo que están inhibidas en el estado normal pueden desenmascararse después de un daño cerebral.
e) Factores tróficos: se relacionan con recuperación cerebral después de una lesión, además del factor de desarrollo nervioso, las integrinas, neurotrofinas, factor neurotrófico derivado del encéfalo, neurotrofina 3, neurotrofina 4/5, factor neurotrófico ciliar, factor fibroblástico de desarrollo, factor neurotrófico derivado de la glia, etc.
f) Sinapsinas y neurotransmisores: las sinapsinas son fosfoproteínas que aglutinan vesículas simpáticas y las unen al citoesqueleto de las membranas. Los neurotransmisores además de mediar información transináptica pueden inducir efectos de sinaptogénesis y reestructuración neuronal. En otras formas de plasticidad sináptica, el calcio y otros mensajeros desencadenan eventos intracelulares, como la fosforilación proteica y los cambios en la expresión genética, que al final pueden conducir a cambios más permanentes en la potencia sináptica.
g) Diasquisis: es un concepto antiguo que relaciona la recuperación de la función con la recuperación de la depresión neural desde sitios remotos, pero conectados al sitio de la lesión.
h) Potenciación a largo plazo (LTP): este proceso cerebral de aprendizaje y memoria que involucra la plasticidad sináptica ha centrado su campo experimental en estudios sobre la transmisión del glutamato y del receptor Nmetil-D-aspartato. Lo relevante de la información científica es que la consolidación de los códigos y procesos de memoria en lo mamíferos están relacionados con estímulos de potenciación a largo plazo.

Todos son mecanismos importantes en la recuperación de la función, si bien pueden también ocasionar efectos negativos: la aparición de reflejos patológicos tales como el Babinski después de un daño cerebral, puede deberse al desenmascaramiento de reflejos que fueron normales en la infancia pero que se inhibieron durante el desarrollo. (23)

Investigaciones

Se han realizado diferentes estudios con el fin de describir los efectos y la eficacia de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (TMIR) y compararlos con otros tipos de tratamiento;

Debow, Davies y Clarke realizaron un estudio para probar si TMIR y un programa de ejercicios de rehabilitación disminuyen el déficit motor en ratas después de haber inducido un infarto cerebral hemorrágico. El experimento consistió en formar tres grupos, los cuales desarrollaron terapias diferentes. Un grupo no realizó terapia, otro realizó un régimen de ejercicios de rehabilitación y el tercero realizó un régimen de ejercicios sumado a la TMIR. Al término de 7 días, duración de la investigación, los resultados demostraron que la combinación de ejercicios enfocados en rehabilitación y TMIR es más eficaz para la recuperación funcional después de sufrir un infarto cerebral hemorrágico que otra terapia por si sola (4).

Page, Sisto y colaboradores, investigaron la eficiencia de la TMIR en pacientes que sufrieron un Ictus. La intervención consistió en que 4 pacientes participaran en sesiones de media hora de actividades y ejercicios que acentuaran el uso del brazo afectado, 3 veces por semana durante 10 semanas. Su extremidad superior no afectada fue restringida 5 días a la semana durante 5 horas, identificadas como tiempo de uso frecuente. 5 pacientes recibieron la terapia regular y 5 pacientes no recibieron terapia alguna. Las medidas fueron tomadas a través de las evaluaciones FMA, MAL y ARA. Después de la intervención se observa que los resultados de las medidas para los grupos de terapia regular y de ninguna terapia seguían siendo iguales, mientras que para el grupo de TMIR la calidad y cantidad de uso de la extremidad superior afectada había mejorado (8).

Wagenaer, Lankhorst y colaboradores también evaluaron la eficacia de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción. El ensayo clínico consistía en seleccionar a pacientes que entraran en un criterio de inclusión: 1) un Ictus > 1 año; 2) un mínimo de 20° de extensión activa de muñeca y de 10° de extensión de las metacarpofalangicas; 3) puntaje ARA <51; 4) edad de entre 18 y 80 años; 5) capacidad de caminar sin bastón; 6) que no presentara afasia severa y; 7) ningún impedimento cognoscitivo. Se seleccionaron finalmente a 66 pacientes, los cuales fueron asignados al azar a un grupo que realizaría la TMIR combinado con entrenamiento intensivo de su extremidad superior afectada, o a un grupo que realizaría una terapia de entrenamiento intensivo bimanual basado en tratamiento de neurodesarrollo, por dos semanas. El uso de la restricción se indico durante todo el día, mientras que las terapias físicas correspondientes a cada grupo se realizaban 5 días a la semana, durante 6 horas diarias. Los resultados fueron evaluados mediante la escala FMA, ARA y MAL, mostrando una diferencia significativa a favor del grupo de TMIR en comparación al de terapia bimanual. Esta diferencia se obtuvo principalmente en la destreza y cantidad de uso de la extremidad afectada durante las actividades del diario vivir. (6)

Suputtitada y colaboradores realizaron un estudio semejante para evaluar la eficacia de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción en la destreza de la extremidad afectada con la prueba ARA, fuerza de apretón y fuerza para sujetar con la extremidad superior en pacientes con Ictus en etapa crónica. El ensayo consistió en asignar a 69 pacientes a dos grupos; 33 pacientes fueron asignados a un grupo que realizaría TMIR, mientras que los 66 restantes a un grupo que realizaría tratamiento conservador. El grupo de TMIR recibió 6 horas de entrenamiento diario de la extremidad superior afectada y se les restringió la extremidad superior no afectada por 5 días a la semana, durante 2 semanas. El grupo control recibió entrenamiento bimanual basado en la técnica de neurodesarrollo conservadora sin que la extremidad superior no afectada fuera restringida por 2 semanas.

Como resultado se observó que el grupo de TMIR tenía cuentas de ARA, y fuerza para sujetar significativamente más altas que el grupo control, mientras que para la fuerza de apretón de la mano no tenía ninguna diferencia significativa. Se determinó entonces que la aplicación de la TMIR en pacientes con infartos cerebrales crónicos puede ser una técnica eficaz para mejorar actividad motora e inhibir el no uso adquirido. (12)

Edwards, Dromerick y colaboradores investigaron si un programa de TMIR se podía poner en ejecución en el plazo de 2 semanas post Ictus, y si la TMIR es más eficaz que las terapias tradicionales aplicadas a la extremidad superior en este periodo. La intervención consistió en dividir a 23 pacientes seleccionados mediante un criterio de inclusión en 2 grupos de trabajo, uno sometido a la TMIR durante 6 horas diarias y otro, a un tratamiento tradicional. Todos los pacientes recibieron el tratamiento tradicional 2 horas diarias por 5 días de la semana. Se evaluó la destreza de la extremidad afectada a través del ARA y la actividad funcional mediante el FIM y el Índice de Bartel. Los resultados mostraron un aumento en la puntuación del ARA, mientras que el FIM y el índice de Bartel no mostraron variaciones significativas. Como conclusión se determino que la TMIR durante la rehabilitación aguda es factible. El TMIR fue asociado a una disminución en la debilidad del brazo al final del tratamiento. (5)

Taub realizó una prueba control - placebo con Terapia de Movimiento Inducido por Restricción en pacientes con déficit motor leve o moderado post Accidente Vascular Encefálico. La elección de los participantes se realizó mediante un criterio de exclusión: 1) Ictus menor a un año; 2) inhabilidad para extender en 20º los metacarpianos y 10º los interfalangicos en forma activa; 3) problemas de balance o deambulación; 4) MAL > 2.5 puntos; 5) déficit cognitivo; 6) excesivo dolor y espasticidad y 7) condición médica severa. Los individuos elegidos fueron asignados a un grupo que realizó TMIR (n = 21 o al grupo placebo (n = 20). Ambos grupos fueron evaluados pre y post terapia mediante WMFT. El grupo de TMIR recibió un intensivo entrenamiento mediante el “shaping” en su extremidad superior afectada 6 horas/día por 10 días semanales consecutivos, y restringieron su extremidad superior no afectada el 90% de las horas despierto durante 2 semanas, periodo de tratamiento. “Shaping” involucra: 1) cuantificar y muy frecuentemente después de la retroalimentación, acerca de las mejorías de la velocidad y calidad del movimiento; 2) seleccionar tareas que se adapten para dirigirlas a los déficit motores de cada paciente; 3) moderar, impulsar y señalar la realización de las tareas y 4) sistematizar el incremento en pequeños pasos el grado de dificultad de realización de las tareas.

El grupo placebo recibió un programa de trabajo físico, cognitivo, y ejercicios de relajación por la misma duración de tiempo, diaria y semanalmente, con la misma cantidad de terapeutas que interactuaron con el grupo control.

Luego de la TMIR, los pacientes mostraron una importante mejoría en el uso funcional del miembro afectado, en la evaluación MAL. Hay que añadir que los cambios persistieron 2 años terminado el estudio. Los sujetos placebos no mostraron cambios significativos.

Los resultados respaldan la eficacia de la TMIR para la rehabilitación funcional del miembro superior limitado motoramente en pacientes que presentan un Ictus en etapa crónica. (24)

Karen Parker y Sue Lord en el 2004 realizaron un estudio que permitiera emprender una pequeña prueba de la TMIR para pacientes con ictus crónico con el fin de:

Usar medidas de resultados estandarizados y determinar cuales medidas fueron mas sensibles a la TMIR

Investigar los efectos de la TMIR en un pequeño ejemplo.

Para esto se reclutaron participantes voluntarios del Stroke Foundation of New Zealand y se usaron los siguientes test: el FMA, el MAS y la escala de Ashworth modificada. El tratamiento consistió en 14 días de uso de restricción con simultáneos 10 días de ejercicio intensivo del miembro superior afectado por 4 horas y media diarias. Los ejercicios fueron basados en una batería de tareas desarrollada por Taub (2001), los cuales incluían pizarras con pinzas, tarjetas, puzzles, rompecabezas, dominós y bloques. Cada tarea progresó paulatinamente haciendo que los participantes alcanzaran distancia o rapidez o usaran piezas pequeñas.

Se observaron pequeños cambios en la escala de Ashworth durante el curso de la intervención y en el seguimiento por 3 meses. El MAS fue la medida más sensible. En los 3 meses post intervención los resultados continuaban siendo estadísticamente significativos para el MAS, pero no para el FMA. Con este alto nivel de utilidad y sus propiedades psicomotrices el MAS es recomendado para usarse en estudios posteriores de TMIR.

Ploughman (2002) en su investigación sobre las implicaciones de la neuroplasticidad en el manejo del ictus, concluyó que la fisioterapia tiene la habilidad para influenciar la recuperación del ictus, pero este potencial no es aun claramente identificado. A la luz de estos comentarios y los resultados del estudio de Parker y Lord, la TMIR permanece como una opción de tratamiento que tiene el potencial de beneficiar a un grupo de personas no generalmente tratadas a pesar de su alto grado de discapacidad. (10)

Taub y colaboradores estudiaron la capacidad de reorganización de la corteza motora inducida por un tratamiento de rehabilitación, la TMIR, en pacientes que presentaban un Ictus. Para el estudio se aplicó un estímulo magnético transcranial focal para trazar el área motora cortical de salida de un músculo de la mano, en 13 pacientes con infarto cerebral en etapa crónica. El estímulo fue aplicado antes y después de aplicar la TMIR durante 12 días, por el 90% de las horas despierto, sumado a 6 horas diarias de tratamiento intensivo de la extremidad afectada. La eficacia del tratamiento fue evaluada mediante el MAL. Como resultado se obtuvo que el área de representación cortical del músculo en el hemisferio dañado había aumentado perceptiblemente, así como la actividad motora del miembro parético. (3)

Kim, Park, Ko y Lee investigaron los efectos a corto plazo de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción, en la activación de la red motora a través de la resonancia magnética funcional en 5 pacientes con daño cerebral. El movimiento de la extremidad superior no afectada fue restringida por el 90 % de las horas despiertas combinado con el entrenamiento intensivo de la extremidad superior afectada, 7 horas diarias, durante 2 semanas. El entrenamiento se basó en actividades funcionales evaluadas a través del FMA, JHFT y 9-HPT antes y después de la terapia, con el objetivo de registrar avances en la calidad, coordinación y realización motora de la extremidad. Todos los pacientes mostraron una significativa mejoría en la función motora del miembro parético después de la TMIR. También se observó nueva activación en la corteza motora y premotora contralateral a la lesión después de la TMIR, y en algunos casos en forma ipsilateral. Los resultados entonces demostraron que a corto plazo la TMIR produce cambios en la organización funcional de la red motora luego de una lesión cerebral, pero que esta área y patrón de reorganización fue dependiente del paciente. (1)

Miltner et al observaron si la TMIR podía ser replicada en otros laboratorios de diferentes lugares, diferente personal y/o en un país con un sistema de salud diferente al de EEUU y donde los pacientes recibieran más terapia convencional post Ictus. Para esto la terapia fue administrada y testeada por investigadores que recibieron entrenamiento en el Laboratorio de TMIR de la Universidad de Alabama en Birmingham.

Para esto analizaron un grupo de 15 paciente adultos con diagnóstico de Ictus con una data promedio de 5.1 años y diagnóstico topográfico de hemiparesia, pertenecientes a la población de Alemania. La intervención consistió en la aplicación de restricción de movimiento en la extremidad superior no afectada con tablilla para mano y cabestrillo por un periodo de 90% del tiempo despierto por 12 días entrenamiento del lado afectado con un procedimiento llamado Shaping por aproximadamente 7 horas por 8 días, este procedimiento consiste en un método condicionante con objetivos conductuales que va desde pequeñas tareas funcionales y que aumenta progresivamente la dificultad. Fueron evaluados con dos test principales, el MAL y el WMFT, los cuales se aplicaron 2 semanas preterapia, al inicio de la terapia, pos terapia y en un seguimiento por 4 semanas post terapia, los cuales mostraron diferencias significativas en la mejora de la ejecución de las tareas funcionales, sobretodo en la evaluación del WMFT.

Todos los resultados demuestran que la TMIR es un poderoso tratamiento para mejorar la rehabilitación del movimiento en la ES afectada en pacientes crónicos, tanto los obtenidos en laboratorios de EEUU como los obtenidos en Alemania. Los resultados entre la evaluación de las 2 semanas preterapia y al inicio de la terapia no muestra cambios, los cuales si aparecen significativamente entre la evaluación realizada al inicio de la terapia y al final de las dos semanas de tratamiento y los efectos se mantuvieron hasta la evaluación realizada 4 semanas terminada la terapia.

Parece ser que el lado de la hemiparesia es un factor importante para determinar e efecto de la terapia, esto en relación a la motivación de mejorar el lado dominante que se vio afectado. (2)

El informe de un único caso sugiere que el uso forzado puede ser útil en niños con parálisis cerebral hemiparética. Esperando un gran potencial en edad temprana de plasticidad y reorganización cortical (como mecanismo posible para explicar tal caso), Willis et al realizaron un estudio controlado de uso forzado con 25 niños con hemiparesia crónica (+ de 1 año), de entre 1 y 8 años de edad, producto de lesiones cerebrales estáticas (13 Infarto Cerebral, 6 malformaciones cerebrales, 2 traumas y 4 de causa desconocida). Como evaluación para los 25 niños se uso el Peabody Developmental Scale (PDMS). El grupo experimental (n=12) recibió en su brazo una tablilla plástica que se extendía desde el codo hasta los dedos, la cual se dejo por un mes y sacada para reparación si fuese necesario. El grupo control no tuvo intervención adicional. Todos los sujetos continuaron sus visitas a terapia física y ocupacional, sin cambios en sus rutinas.

En un seguimiento realizado a los niños, se comprobó que en el 99% de los niños tratados con TMIR, los padres informaron persistencia de la mejora de la función (evaluación realizada entre 2 y 11 meses post terapia). No existieron complicaciones médicas por la intervención. Algunos padres retiraron a sus hijos del estudio o retiraron la fijación por irritabilidad de los niños o no comprendieron el uso de la fijación. El uso forzado resulta en mejoría de la hemiparesia crónica en adultos pos stroke. La adición a una terapia intensiva (TMIR) produce una mejoría mayor. En este estudio se encontró mejoría en niños con hemiparesia crónica que mantuvieron el uso forzado sin otra intervención. Este estudio demostró mejorías en la función de la extremidad superior parética luego de 1 mes de uso forzado en niños. (14)

Taub y colaboradores formaron un grupo de 28 niños con diagnóstico de PC y que participaban de un Programa de Intervención Temprana, y que tuvieran entre 1 y 8 años. El tratamiento consistió en una TMIR modificada pediátrica la cual presentaba dos componentes: primero, la extremidad superior menos afectada era fijada sobre el brazo hasta los dedos usando una tablilla de fibra de vidrio ultraliviana bivalva, para permitir fácil remoción para revisar la integridad de la piel y permitir rangos de movimientos; segundo: el día post fijación comenzaba un proceso de entrenamiento de la TMIR pediátrica conocido como “Shaping”. Se realizaban 6 horas de terapia diarias por 21 días. Shaping implicó presentar al niño tareas útiles e interesantes de manera que ofrecieran inmediatas, frecuentes y repetitivas recompensas. Las tareas consistían en alcance, agarre, sostener, manipular objetos, llevar peso sobre el brazo y realizar gestos manuales. Cuando el niño demostrara una nueva habilidad, el terapeuta procedía a configurar la tarea aumentando la demanda para buscar mayor precisión, fluidez, fuerza, automatismo y/o versatilidad funcional. La TMIR también era incorporada a la sesión a través de tareas como vestirse y desvestirse, comer, ducharse, cepillarse. Las tareas del shaping fueron seleccionadas considerando los objetivos de la familia y el niño, la motivación intrínseca de la actividad, la promoción de la independencia por logro de tareas autoasistidas acorde a la edad y movilidad, y tareas que el terapeuta crea que puede influir en la mejoría. El grupo control no tuvo interferencia en su terapia habitual. Los niños tuvieron tres test (pretratamiento, postratamiento, y 3 semanas después), y fueron evaluadas con escalas EBS, el PMAL u el TAUT.

La intervención produjo gran mejora en el uso de la extremidad más afectada, al menos tan grande como lo obtenido en adultos. En el EBS los niños tratados con TMIR exhibieron un promedio de 9,3 nuevos patrones motores y clases de actividad funcional que no habían mostrado desarrollar previamente. Según el TAUT se mostraron diferencias significativas entre ambos grupos posterior al tratamiento. En los ítems en que los niños usaron sus extremidades superiores mas afectadas mejoraron la calidad de movimiento en el uso de esta extremidad. Los niños que recibieron TMIR aumentaron inmediatamente el uso de su extremidad superior afectada desde el pretratamiento al postratamiento por un promedio de 53%, estando la mejoría en el grupo control en un 18%. Las ganancias postratamiento evaluadas por el PMAL fueron mantenidas sobré los 6 meses postratamiento, con informes de los padres de importantes desarrollos y beneficios socio emocionales para el niño. El grupo control no tuvo cambios en este test, si existieron en el EBS pero no eran estadísticamente significativas. (13)

Nancy Bonifer y Kristin Anderson realizaron un estudio por 3 semanas a una mujer de 53 años, con una data de Ictus de 15 años, sin movimiento volitivo en su extremidad superior y que NO cumplía con los criterios motores de inclusión. La paciente tenia rangos completos de movimiento pasivo en su extremidad superior afectada, excepto en la flexión de hombro y la extensión de muñeca.

Un día antes de las 3 semanas de tratamiento con TMIR, se completaron los test preintervención (test de la toalla, WMFT, el MAL, parte de la evaluación FMA, la evaluación resumida neuropsicologica cognitiva y el MMSE). Durante 21 días se restringió el movimiento en la extremidad superior sana con una palmeta y un cabestrillo. El entrenamiento del lado afectado consistió en 1: práctica masiva, 2: shaping, 3: una relación 1:1 terapeuta: paciente, 4: feedback ocasional táctil y verbal (en relación a la sustitución de los movimientos de la extremidad por el tronco), 5: acuerdo de tratamiento en casa y 6: tratamiento diario.

El día siguiente a las 3 semanas de tratamiento se realizaron los test como evaluación post intervención. En el test de la toalla la habilidad motora de la extremidad superior afectada seguía siendo considerada severamente afectada. La función no pareció mejorar en el test postratamiento. No pudo realizar las AVD con su extremidad afectada. En la evaluación del MAL, la paciente aumento su puntaje de 0,13 a 2,00, lo que sugiere que casi no existió uso de la extremidad superior antes del tratamiento, y que progreso hacia “algún uso”, pero aun dependiente primaria post tratamiento. La evaluación de MAL pareció decrecer ligeramente bajo el estado pretratamiento, esto en la evaluación de un seguimiento de 6 meses post terapia, lo cual indicó que no había mejora mantenida a largo plazo. El cuidador de la paciente informó que esta no desarrollaba sus ejercicios diarios. En algún punto entre el mes de tratamiento y los 6 meses de seguimiento, la paciente dejó de integrar los conceptos de TMIR en su vida diaria y descontinuó su programa en casa. En el número de tareas del MAL, la paciente realizaba 4 de 30 tareas inicialmente, al finalizar el tratamiento la paciente realizaba 27 de 30 tareas, pero al seguimiento de 6 meses post terapia solo intentaba realizar 6 de 30 tareas. Esto sugiere que trató de usar al menos 1 mes su extremidad superior afectada, pero luego de este mes ella volvió a depender de la extremidad sana.

No se puede concluir para este caso que la TMIR afecta en los cambios de los puntajes de los test notablemente. Sin embargo, el hecho de que la paciente no recibiera intervención durante este caso hace pensar que las leves mejoras fueron resultado de la TMIR. Un programa de TMIR puede ser dificultoso y frustrante. El programa es por naturaleza intenso. Si los cambios físicos ocurren, suceden lentamente y solo como resultado de una tremenda suma de esfuerzo y tiempo de los participantes. (15)

Blanton y Wolf publicaron un estudio que tuvo como propósito reportar la aplicación de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción en un individuo con hemiparesia de la extremidad superior en el plazo de 4 meses después de sostener un Accidente Vascular Encefálico. El paciente en estudio tenía las siguientes características: 61 años de edad, sexo femenino, con hemiparesia del lado derecho, la cual fue sometida al uso de un guante con el pulgar libre (Mitt) en su mano izquierda, es decir en su lado indemne, la duración de dicha aplicación se sostuvo por 14 días en los cuales la paciente estaba imposibilitada de utilizar la mano del lado indemne, excepto para labores como bañarse y uso de toillet; cada día durante 6 horas realizó tareas supervisadas usando la extremidad superior parética; los registros se realizaron pre-tratamiento, post-tratamiento y tres meses después de haber terminado el tratamiento, se evaluó diversas tareas incluidas en la Prueba de Función Motora de Wolf (WMFT) y MAL. Dentro de los resultados obtenidos para WMFT, los tiempos medios en completar 16 tareas mejoraron desde el pre – tratamiento al post- tratamiento y desde allí hasta el último registro (3 meses posteriores). Los resultados para el MAL indicaron una mejoría en el propio reporte (propia percepción por parte del paciente) del “cómo está” y del “cuánto” utilizó el miembro afectado, en función de 30 tareas específicas que el paciente realizó, permaneciendo dicha mejoría hasta el termino del estudio. Estos resultados sugieren que el paciente hubiera exhibido un fenómeno del “no uso aprendido” inicial, porque no utilizaba su miembro antes del tratamiento. La mejora del paciente en las pruebas para el WMFT y el MAL, sugiere que esta intervención pueda ayudar a superar los efectos del no uso aprendido. En el marco de este informe del caso, las indicaciones para la mejoría se basan en la capacidad del paciente de terminar las tareas que ella no podría hacer previamente, la mejoría de la velocidad de la actividad o de la fuerza generada durante una actividad, o la opinión mejorada de cómo a menudo está realizó las tareas funcionales. (11)

Lumb, Taub y colaboradores reportaron el progreso en le desarrollo de la extensión a la automatización de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (AutoTMIR), una estación de trabajo que entrega la tarea práctica que compone la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción de la extremidad superior y que potencialmente puede ser usada en la clínica y en el hogar sin la necesidad de una supervisión uno a uno del terapeuta. AutoTMIR incorpora un computador y ocho aparatos de tareas ordenados en un gabinete modificado. El desempeño de las tareas es automáticamente grabado, y varios tipos de feedback son proporcionados. En las pruebas preliminares, nueve sujetos con Accidentes Vasculares Encefálicos crónicos con leve a moderado déficit motor, practicaron con AutoTMIR por tres horas diarias cada día de la semana por dos semanas. Los sujetos usaron unas hombreras y un mitt en la mano menos afectada como blanco el 90% de sus horas despierto. En términos de las medidas de los efectos, las ganancias fueron mas grandes y significativas en la Motor Activity Log (MAL), y moderados a grandes en la WMFT. Esas ganancias fueron comparadas con las ganancias de un grupo de control de 12 sujetos quienes recibieron la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción de manera estándar (18).

Winsten, Taub y colaboradores publicaron durante el año 2003 en los Estados Unidos, el primer estudio a gran escala de los efectos de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción, involucrando seis lugares de participación, dentro de los cuales se encontraban los siguientes: Universidad de Emory, Universidad Estatal de Ohio, Universidad de Alabama y Birmingham, Universidad de Florida y Gainsville, Universidad del Sur de California y la Universidad de Carolina del Norte y Chapel Hill y la Universidad de Wake Forest, estas últimas consideradas un solo sitio, teniendo como centros de administración de datos la Universidad de Washington.

Dicho estudio planteó cuatro hipótesis:
1. Determinar si la administración de la TMIR por dos semanas puede ser aplicada con éxito terapéutico a pacientes en los 3 a 9 meses posteriores a un accidente vascular.
2. Determinar las ganancias terapéuticas que posiblemente ocurren como resultado del uso de TMIR y que persisten sobre un intervalo de tiempo extendido.
3. Probar que el nivel inicial de habilidad motora es un factor determinante para la aplicación de la TMIR en pacientes con accidente vascular subagudo.
4. Determinar que los efectos producidos por el tratamiento de TMIR es diferente entre pacientes con Accidente Vascular Encefálico subagudos y crónicos.

Los resultados para las hipótesis planteadas fueron los siguientes: en la hipótesis 1 estableció que existen mejorías tanto en las funciones de la vida diaria y en pruebas de laboratorio como escalas de evaluación de WOLF y MAL; sin embargo en la hipótesis 2, no se ha establecido como concluida ya que para probar dicha hipótesis es necesario realizar evaluaciones en periodos de tiempos posteriores específicamente a los 16, 20 y 24 meses posteriores a la aplicación de la terapia; la hipótesis 3 dió como resultado que la habilidad motora previa no sería un factor determinante del éxito o no de la TMIR; y por último en la cuarta hipótesis, al igual que en la hipótesis dos, se necesitan evaluaciones a los 12, 16 y 20 meses para determinar si existen o no diferencias significativas entre los pacientes crónicos y agudos. (7).

Como se pudo observar el factor común en todas las formas de TMIR, incluyendo el uso en niños, parece ser la práctica repetitiva del uso en la extremidad superior mas afectada en forma concentrada por muchas horas al día por un período de semanas consecutivas. Este factor es presumiblemente el probable productor de la gran reorganización cortical uso dependiente que ha sido observada y la persistencia a largo plazo de los efectos de la TMIR. Debe notarse que la plasticidad cerebral uso dependiente provee apoyo para la creencia que la intensidad de tratamiento aumenta la frecuencia de uso del brazo mas afectado, esto es un factor importante en la producción de efectos terapéuticos.

En adultos la eficacia de la TMIR es producido por dos mecanismos asociados pero independientes: por un lado, la reorganización cortical uso dependiente; y, por otro lado, la superación del “no uso aprendido”. Post Ictus la zona de representación cortical de la extremidad superior más afectada en la corteza motora primaria compromete aproximadamente la mitad del tamaño del área de representación motora del hemisferio contralateral. La TMIR resultó en un redoblamiento en el tamaño de la zona de representación cortical del lado mas afectado, lo cual tenía el efecto de igualar el tamaño del área de salida motora en ambos lados del cerebro, al mejorar el reclutamiento ipsilateral de la corteza motora jugando un mayor rol en la inervación de los movimientos del brazo más afectado. (13)

En niños con daño en el SNC en periodos prenatal, peri natal y postnatal temprano, la situación difiere en algunos puntos. Para estos niños, diferentes clases de conductas fallan en su desarrollo enteramente. Por lo mismo, muchos de esos niños no tienen la experiencia de desarrollar actividades motoras, las cuales son más tarde perdidas por el daño en el SNC, como en el caso de adultos con Ictus. Por lo tanto se debería referir a este tema apropiadamente como una “interferencia en el desarrollo” de estos niños. El mismo mecanismo de inefectividad, torpes intentos de usar la extremidad más afectada y recompensar al menos parcialmente los usos exitosos de la extremidad menos afectada presume servir en niños jóvenes como se hace en individuos con un repertorio motor maduro. La interferencia en el desarrollo puede entonces ser vista como un caso especial del no uso aprendido.

La PC en niños no sólo implica retraso o déficit permanente en la función neuromotora, sino que también tiene efectos profundos en otros dominios funcionales, incluyendo la conciencia y la percepción sensorial, además del tipo y nivel de compromiso con el entorno físico y social. Las consecuencias de un mayor disturbio motor son profundas en todos los aspectos de la calidad de vida del niño. Puede ser valorable acertar más sistemáticamente que la TMIR también contribuye a cambiar otros dominios del desarrollo, presumiblemente introduciendo nuevas capacidades motoras en el repertorio conductual del niño y permitiendo que el niño experimente ganancias rápidas. Los padres de niños tratados con TMIR reportaron que estos aumentaron su autoconfianza, interactuaron mejor con el entorno y demostraron nueva conciencia sensorial de su extremidad hemiparética. (13)

Limites de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción

La TMIR no hace normales los movimientos. Cuando los pacientes con síntomas crónicos de ictus han recibido entrenamiento de intensidad adecuada, este tratamiento ha producido, como se ha notado, mejorías sustanciales en virtualmente todos los pacientes estudiados. La mejoría no restablece los movimientos del paciente al estatus motor que ellos tenían antes del evento cerebrovascular. Aunque el daño y la discapacidad han sido exitosamente reducidas al completar el tratamiento, existe típicamente aun un déficit.

El nivel final de función motora producida por la TMIR depende de la severidad del daño inicial. Si los pacientes con déficit motor residual son categorizados desde la base de sus rangos de movimiento, los individuos más funcionales tenderían a alcanzar un nivel mucho más alto de desarrollo que las personas con grandes déficit. Aunque el cambio relativo a corto plazo es similar en ambos grupos, el nivel absoluto final de la función motora adquirida es más baja en las personas mayormente dañadas, debido a que ellos comenzaron desde un nivel menor en término de cantidad de uso.

En el pasado se encontró que para los pacientes con función motora más baja la TMIR mejora los movimientos en el hombro y codo. Sin embargo, aunque esas personas tenían poco o nula habilidad para mover los dedos, se cree que no existió o no hubo adecuada base motora para llevar acabo el shaping en la función de la mano. Consecuentemente, debido a que la mayoría de las actividades diarias que se llevan acabo por la extremidad superior son realizadas por la mano, existió relativamente pequeño traslado de la mejoría terapia – inducida en la función de la articulación proximal, hacia un aumento en la actual cantidad de uso de la extremidad más afectada en el mundo real.

Sin embargo, se han comenzado recientemente trabajos usando algunas técnicas auxiliares para ver si esta dificultad puede ser superada; los resultados iniciales son prometedores.

En los pacientes con más alta función se ha encontrado que mantienen sus ganancias del tratamiento con pequeñas disminuciones en los dos años durante los cuales fueron testeados. Sin embargo, los pacientes con función más baja mostraron una disminución de aproximadamente el 20% un año después del tratamiento y pérdidas mucho más grandes después de los dos años. Estos hallazgos indican que puede ser importante considerar pequeños repasos de entrenamiento para mantener las ganancias del tratamiento en estos pacientes.

Por consiguiente, la TMIR no es claramente una respuesta completa al déficit motor post Ictus. Sin embargo, el trabajo muestra que la función motora en un gran porcentaje de pacientes con Ictus crónico es sustancialmente modificable. Esta modificación de la habilidad motora, la cual presumiblemente refleja la plasticidad del SNC que ha sido demostrada que ocurre como resultado de la TMIR, puede por lo tanto ser usada para mejorar el resultado terapéutico de pacientes con Ictus y otros tipo de daño neurológico. (25)

Conclusiones

La Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (TMIR), también conocida como terapia de uso forzado, es un acercamiento terapéutico a la rehabilitación del paciente que ha sufrido una lesión cerebral con compromiso topográfico de un hemicuerpo. La intensidad y el horario de la terapia son diferentes de los tratamientos físicos tradicionales de la rehabilitación. (9)

La TMIR exige una gama de técnicas de rehabilitación con una meta en común: el de inducir a individuos con hemiparesia al aumento en el uso de su extremidad afectada.

La TMIR tiene su origen en trabajos experimentales realizados en monos, Taub y colaboradores revelaron que reentrenando la extremidad superior denervada por más de tres días mediante la TMIR, los monos podrían aprender a usar el miembro en cuestión (2, 11) y a su vez se refuerza a largo plazo el uso de dicha extremidad en las actividades de la vida diaria. (5)

El concepto del “no uso aprendido” ha sido usado para explicar el déficit motor que suele ocurrir post Ictus. El “no uso aprendido” se desarrolla como resultado de una lesión en la motoneurona superior que deprime el SNC y la actividad motora. Cuando la gente que ha tenido un Ictus o un daño cerebral, inicialmente intenta mover o usar parte o partes del cuerpo afectadas, experimentan fallas y frustración. El individuo aprende como compensar esta falta de movimiento usando la extremidad sana o menos comprometida, o el tronco, o ambos. Las estrategias compensatorias se convierten en un hábito, y eventualmente el individuo no intenta mover la extremidad afectada aun cuando neurológicamente pueda hacerlo. El individuo ha aprendido a no usar la extremidad afectada. (15)

Miltner, Taub y colaboradores demostraron que la TMIR produce una gran mejoría de la función motora dentro de un periodo de 2 semanas, que el efecto del tratamiento sigue siendo estable por muchos meses después de finalizada la terapia, y que este aumento en la funcionalidad es traspasada a las actividades de la vida diaria. (2)

Esas observaciones adelantaron las investigaciones en la aplicación de este modelo para pacientes secuelados de Accidentes Vasculares Encefálico o lesiones traumáticas cerebrales con más de un año de duración, con el objetivo de superar el “no uso adquirido”.

La TMIR se ha empleado para pacientes afectados con Accidente Vascular Encefálico, en estado crónico y subagudo, e incluso, estudios realizados por Edwards, Dromerick y colaboradores determinaron que la TMIR durante la rehabilitación aguda es factible. (5) En menor manera también ha sido usada en traumatismos encéfalo craneano, lesión incompleta de la medula espinal, parálisis cerebral, dolor del miembro fantasma, así como en músicos con distonía focal de las manos.

Como hemos mencionado esta modalidad de tratamiento es, en realidad, un grupo de técnicas. La más empleada utiliza la restricción motora de la extremidad superior (mediante órtesis y cabestrillo) y el entrenamiento, en tareas de dificultad progresiva, del brazo parético, varias horas al día durante varios días consecutivos (10-14). Se asocian métodos basados en el condicionamiento operante y se emplean refuerzos positivos cada vez que el paciente logra un objetivo.

Algunas revisiones han demostrado que la TMIR produce grandes mejoras en la función motora en período de dos semanas y los efectos del tratamiento pueden resultar estables por muchos meses post terapia. Revisiones de medicina de rehabilitación han concluido que la TMIR representa uno de los pocos métodos de rehabilitación que ha demostrado eficacia en experimentos controlados, siendo estos efectos terapéuticos transferidos al entorno del “mundo real” (2)

Resultados de las experiencias de Miltner, Taub y colaboradores indican que la TMIR es un tratamiento de gran alcance para mejorar la funcionalidad de la extremidad superior afectada en pacientes con Ictus en etapa crónica, que presentan el “no uso adquirido”. (2,8) Page, Sisto y colaboradores demostraron que los pacientes que reciben la TMIR exhibían reducciones sustanciales en la debilidad del brazo y mejoras en la funcionalidad de este, evaluadas mediante FMA y ARA. (8)

Se ha observado que una de las principales limitaciones de la técnica es que sólo se puede aplicar a pacientes con paresia leve o moderada y sin problemas cognitivos relevantes. Debido a esto algunos autores como Page y colaboradores formulan la necesidad de un criterio de inclusión, en los cuales el paciente debiera presentar una capacidad motora mínima de 20° de extensión de muñeca y 10 de extensión en las metacarpofalángicas, así como ninguna alteración cognitiva, y la presencia de un infarto cerebral seis meses antes de comenzar la terapia. (8) Taub también coincide en la necesidad de que el paciente presente estos grados mínimos de movilidad voluntaria y descarta la posibilidad de que la terapia sea aplicada a pacientes con plejia en su extremidad superior. (2)

Uno de los avances más importantes de los últimos años ha sido el descubrimiento de que el cerebro posee “la capacidad de modificarse y reorganizarse ante cambios ambientales o lesiones”. (17) La posibilidad de estudiar la función del cerebro en personas vivas mediante técnicas de neuroimagen funcional (RMf, Estimulación Magnética Transcraneal Focal, Tomografías, etc.) ha dado un enorme impulso a las investigaciones. Así lo demuestra Taub y colaboradores al utilizar un estímulo magnético transcraneal focal para determinar las alteraciones plásticas que se pudieron haber inducido mediante la TMIR. (3)

Aprovechar al máximo esa plasticidad es uno de los principales objetivos de las nuevas modalidades de tratamiento.

Los estudios con neuroimagen funcional han permitido demostrar una reorganización intracerebral que se produce principalmente en las áreas motoras adyacentes a la lesión pero que también afecta a otras áreas motoras y al hemisferio sano. Gracias a estos estudios actualmente sabemos que las conexiones neuronales y áreas de representación cortical están continuamente remodelándose por la experiencia. La utilización selectiva y repetitiva de partes del cuerpo en actividades funcionales relevantes, aumenta su representación en la corteza motora.

Varios estudios han propuesto que el aprendizaje, adquisición y retención de tareas motoras específicas condicionan cambios estructurales en el cerebro humano.

Taub y colaboradores demostraron que el área de representación del músculo no parético en el hemisferio no afectado era perceptiblemente más grande que la representación motora del músculo parético en el hemisferio aquejado por un Accidente Vascular Encefálico. Esta área en el hemisferio dañado aumentó significativamente después de la terapia (3). En otro estudio Miltner y Taub a través de un estímulo magnético transcraneal focal propusieron que la práctica formada de habilidades mediante la TMIR es responsable de la reorganización cortical, y se presume que estos cambios en la plasticidad cortical son la base para el aumento a largo plazo en la cantidad de uso de la extremidad afectada. (2)

El mecanismo de esta reorganización cortical masiva refleja probablemente un aumento en la excitabilidad de las neuronas implicadas, ya en la inervación de los movimientos de la mano afectada o un aumento en el tejido fino neuronal excitable en el hemisferio aquejado de un Ictus. (3)

Los datos anteriores crean expectativas de que podamos influir positivamente en el proceso de reorganización cerebral tras una lesión de éste, con algún tipo de intervención especifica como es el caso de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción.

Por último, sabiendo que las lesiones del SNC causan pérdidas irrecuperables en la función motora, los terapeutas animan a menudo a pacientes que utilicen sus miembros menos afectados para alcanzar la independencia más rápidamente. Nuestras investigaciones sugieren que repetida, la práctica funcional con el miembro afectado mediante la TMIR supera el “no uso adquirido”, aumenta el uso del brazo, la función afectada y reduce la debilidad de éste. Esto se avala con los estudios que demuestran que las reorganizaciones corticales y las mejoras funcionales son observadas después de periodos cortos de tiempo de la aplicación de la terapia. La alta adherencia dada, los resultados positivos, y una formación teórica sólida, podrían convertir a la TMIR en un modelo de tratamiento para pacientes que sufran una lesión cerebral con compromiso de hemicuerpo.

Técnica SHAPING

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Bibliografía

Publicaciones

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25. Edward Taub, (2004); Harnessing Brain Plasticity Through Behavioral Techniques to Produce New Treatments in Neurorehabilitation; American Psychologist; Pág. 692 - 704.

La rehabilitación vestibular es una de las modalidades terapéuticas más importantes de los pacientes con inestabilidad crónica. Se fundamenta en el fenómeno fisiológico de compensación vestibular e intenta mimetizar sus procesos. La instauración de cualquier modalidad de programa debe por tanto basarse, en primer lugar, en un adecuado diagnóstico del estado del paciente y teniendo en cuenta la participación de cada uno de los sistemas que participan en el mantenimiento del equilibrio: vestibular, visual y propioceptivo Las deficiencias o la utilización inadecuada de cada uno de ellos puede ser corregida realizando ejercicio terapéutico.

Las personas con unos músculos más débiles parecen tener un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer y también de disminuir su función cognitiva con el tiempo, según un informe publicado en la revista Archives of Neurology.

En él se estudió a 970 adultos mayores que no mostraban demencia en su evaluación inicial. Cada participante se sometió a una evaluación inicial que incluía una historia médica, pruebas de función cognitiva, evaluaciones neurológica y neuropsicológica, además de una serie de medidas de la fuerza muscular en varios grupos musculares.

Durante el período de estudio, el 14,2% de los participantes desarrollaron la enfermedad de Alzheimer. Por cada incremento de una unidad en las puntuaciones de fuerza muscular al inicio del estudio, los sujetos mostraban una disminución del 43% en el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer. Aquellos en el percentil 90 de fuerza muscular presentaban un riesgo un 61% menor de desarrollar enfermedad de Alzheimer en comparación con aquellos del percentil 10.  

 

[Arch Neurol 2009]
Boyle PA, Buchman AS, Wilson RS, Leurgans SE y Bennett DA

Fuente: neurologia.com -

Introducción. La estimulación cerebral profunda (ECP) es una técnica de gran aceptación clínica. Los principales síntomas motores se reducen significativamente. El éxito de la técnica radica en la experiencia del neurocirujano, neurólogo y neurofisiólogo que lo llevan a cabo. La presentación de series extensas es necesaria para confirmar y extender los actuales conocimientos. Objetivo. Demostrar los beneficios clínicos de una larga serie de pacientes intervenidos por un único grupo con un seguimiento mínimo de un año y presentar nuevos datos neurofisiológicos. Pacientes y métodos. Se han estudiado 250 pacientes con diversos diagnósticos; la mayoría con enfermedad de Parkinson, temblor y distonía. Los núcleos elegidos se localizan por resonancia magnética, tomografía axial computarizada y registros neurofisiológicos. Se utilizan criterios de exclusión neurofisiológicos, como el control reflejo de la frecuencia cardíaca, la respuesta simpaticocutánea y el reflejo de sobresalto auditivo, para excluir pacientes con Parkinson-plus. Resultados. La subescala motora (parte III) de la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale mejora un 64% en situación off de medicación con la estimulación del subtálamo al año de la cirugía. Los pacientes con distonía muestran, un año después de la ECP, en la escala de distonía Burke-Fahn-Marsden, un descenso significativo. La mejoría en las escalas persiste, con un descenso medio del 65% en el segundo año después de la cirugía. Conclusiones. La ECP es una técnica apropiada para el tratamiento de los trastornos del movimiento. La actividad neuronal del subtálamo y del globo pálido interno presenta características propias que reflejan la sintomatología motora de los pacientes. La electromiografía superficial demuestra ser útil para cuantificar la mejoría de los pacientes.

[REV NEUROL 2009; 49: 511-6]
Palabras clave. Actividad neuronal. Distonía. Electromiografía. Estimulación cerebral profunda. Parkinson. Temblor.

Autor del articulo


Klgo. Fresia Vargas D. - Kinesióloga Graduada de la Universidad de Chile, Psicomotricista Relacional, Madrid - España. Docente internacional en el área de Neurokinesiologia. Directora Cursos de post-título en neurorehabilitación. Especialista en Neurokinesiologia, Sociedad de Neurokinesiologia, Colegio de Kinesiólogos de Chile. Académica Carrera Kinesiología Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación UMCE.

Apunte recolectado en el Magister en Neurorehabilitacion, de la Universidad Andres Bello.

Concepto de desarrollo según Vojta

El niño al nacer dispone en su SNC de un repertorio de patrones motores claramente definidos y predecibles; ellos son la expresión del desarrollo ontogénico humano, los cuales se manifestarán en forma progresiva como movimientos intencionales y propositivos. Estos patrones innatos están disponibles en el niño sano a lo largo del primer año de vida a medida que intenta nuevas metas. Para ello debe adaptarse en forma graduada a la influencia de la fuerza de gravedad a través de la reorganización de su postura, mecanismos de enderezamiento y movilidad fásica.

La medida del desarrollo alcanzado por el niño en un momento determinado se expresa en su nivel de enderezamiento: apoyo simétrico sobre ambos codos, apoyo asimétrico en un codo, sedestación oblicua, adquisición de la posición de pie, marcha libre, salto sobre ambos pies.

Analiza la motricidad espontánea del niño en el primer año de vida.

La manifestación de la motricidad espontánea del niño está unida íntimamente con la capacidad de orientación e interés por explorar e influir en el entorno. El niño es un agente activo de su desarrollo y en la evaluación de su motricidad espontánea deben considerarse estos factores.

Patrón global del Recién nacido

El recién nacido se caracteriza por presentar movimientos en masa, con una postura asimétrica e inestable.

No hay fijación visual. Al aparecer la fijación visual logra organizar más su postura. A esta edad el niño tiene una superficie de contacto, no hay superficie de apoyo ya que esta aparece cuando el niño es capaz de reorganizar su postura en base a la construcción de puntos de apoyo.

Decúbito prono:

Superficie de contacto: mejilla del lado nucal, articulación esternoclavicular nucal, tercio distal del antebrazo. No realiza apoyo en un punto específico, por lo cual no puede aún efectuar reorganización de su postura.

Centro de gravedad: entre esternón y ombligo.

La cabeza está inclinada a nucal, rotada y reclinada. El giro de la cabeza se realiza entre atlas-axis, por lo tanto es capaz de arrastrar o rodar la cabeza sobre la superficie, con movimiento asociado de hombros, lo suficiente como para poder respirar.

• Las escápulas se encuentran en protracción, y los hombros siguen esta dirección, están en extensión, aducción y leve rotación interna (“brazos en asa”).

• Los codos están en máxima flexión y los antebrazos en pronación.

• Las manos están en puño, con desviación ulnar de muñeca, dedos flexionados y pulgares incluidos (1ª falange)

• La columna está en cifosis y lordosis aumentadas, con una convexidad hacia el lado facial, que se ve limitada por la posición de las extremidades.

• La pelvis está en anteversión y las caderas en abducción no mayor de 90º entre ambos muslos, flexión y leve rotación externa

• Las rodillas están en flexión y los pies en eversión, flexión dorsal y dedos en extensión.

• El niño realiza un pataleo recíproco, con movimientos de triple flexión y triple extensión, variando su intensidad según la velocidad con que el niño se está moviendo

Decúbito supino:

Superficie de contacto: mayor descarga de peso al lado facial, el cual cambia constantemente.

Está presente la Reacción de Moro, que es un movimiento irradiado, brusco, como respuesta a cualquier estímulo interno, propioceptivo o exteroceptivo. Hay apertura de brazos y flexión y abducción de piernas. Al lograr mayor madurez se debilita fisiológicamente y el niño sólo abduce los brazos.

• La cabeza se encuentra rotada, reclinada e inclinada al lado nucal.

• La columna está convexa al lado facial, lo cual es más evidente que en prono.

• Las EESS se observan igual que en prono.

• El abdomen se observa prominente, con una diástasis de los rectos abdominales.

• La pelvis está en anteversión y las EEII se observan igual que en prono.

• Se aprecia un pataleo recíproco con triple flexión y triple extensión

6 semanas

A esta edad aparece la fijación de la mirada (50% de los niños fijan la mirada en la 4ª semana y el 90% del total de los niños en la 6ª semana), por lo tanto se inicia la orientación óptica. El contacto con el medio es visual y auditivo.

Comienza el trabajo concéntrico de la musculatura abdominal.

Disminuye la intensidad neonatal de los movimientos, son menos fuertes y de menor amplitud.

Decúbito Prono 

Patrón global apoyo en tercio medio de antebrazos

Superficie de contacto: parte superior del abdomen, tercio medio de antebrazos

Centro de gravedad: sobre el ombligo

• La cabeza está con menor reclinación.

• La columna está con más extensión en el eje axial, en las zonas cervical y dorsal y disminuye la lordosis lumbar.

• Los MMSS comienzan a desplazarse hacia delante (plano frontal y sagital), hay una mayor flexión de hombros, lo que facilita la abducción y rotación externa.

• Disminuye la pronación de los antebrazos, la intensa flexión de codos, muñeca y manos, y la desviación ulnar de las muñecas. El pulgar ya no está incluido, sólo aducido

• La pelvis disminuye la anteversión, en las caderas y rodillas cede la intensa flexión, y en los pies cede la intensa pronación.

Decúbito supino 

Patrón global del esgrimista

Aparece a las 6 semanas a consecuencia de una mayor estabilidad en decúbito supino ( debido al inicio del trabajo concentrico de los abdominales), y desaparece a los 3 meses. Su involución comienza alrededor de la 10ª semana. Es un patrón al servicio de la “ORIENTACION OPTICA”.

Los ojos del niño se fijan en la madre. Esta fijación de la mirada va acompañada de la rotación de la cabeza hacia un lado; tendremos por tanto un lado facial y un lado nucal. El movimiento es propositivo (activo) y se distribuye desde la columna cervical extendida hacia todo el cuerpo.

En el lado facial:

• Hombro en abducción y rotación externa.

• Codo en extensión.

• Mano cerrada en función de prensión, pero relajada.

• Cadera en rotación externa.

• Extensión de rodilla.

• Pie en contacto con la superficie de apoyo y dedos en flexión.

En el lado nucal:

• Hombro en rotación externa.

• Flexión de codo.

• Mano cerrada y con un tono mayor que en la facial.

• Cadera en rotación externa.

• Flexión de rodilla.

• Pie en contacto con la superficie y dedos en flexión.

Como vemos, la fijación de la mirada va unida a todo un patrón global y las partes acras están realizando una función de prensión.

Decúbito Prono 

Patrón global de apoyo simétrico en codos.

Hay un mayor contacto e interés por el medio ambiente.

Superficie de apoyo: Epicóndilo medial humeral (bilateral) y Sínfisis púbica. Es de forma triangular

Centro de Gravedad: hacia pelvis

El efecto de la contracción muscular se dirige hacia distal, iniciándose el enderezamiento del cuerpo sobre los puntos de apoyo.

La base de esta reorganización postural está dada por la extensión de la columna. Es una postura simétrica.

A los tres meses de edad no se debe observar diastasis de los rectos abdominales.

• La cabeza está en línea media y se mueve libremente fuera de la base de apoyo.

• La columna está en extensión estable a nivel cervical y dorsal media.

• Los hombros están en flexión de 90º y en rotación externa.

• El eje brazo-columna forma un ángulo recto, por lo tanto los codos se encuentran ligeramente por delante de los hombros.

• El antebrazo está en ligera pronación

• Puede llevar las manos a la boca y tocar un objeto, están más medializadas y abiertas.

• La pelvis está en posición neutra, las caderas en extensión, suave abducción y rotación externa. Hay trabajo de glúteos.

• Los pies están más medializados.

Decúbito Supino 

Patrón global Coordinación Mano-Mano.

Superficie de apoyo: Nuca – Espina de la escápula (bilateral) - Vértebra T12

Centro de gravedad: hacia craneal

El peso se traslada hacia craneal

Es una postura estable, simétrica y en la línea media

• La cabeza está en línea media, realiza giro libre. Logra un desplazamiento ocular de 30º sin movimiento asociado de la cabeza y las extremidades.

• La columna está en extensión estable a nivel cervical y dorsal.

• Los hombros están centrados y lleva los brazos a la línea media, se toma ambas manos en línea media y las lleva a la boca.

• El pulgar está abducido.

• Hay contracción concéntrica de la musculatura abdominal.

• La pelvis está en posición neutra, las caderas en leve abducción y rotación externa, y con una flexión de 90º. Se centra la articulación de cadera

• Las articulaciones de cadera – rodilla – tobillo están en 90º.

• Los pies están en flexión y en línea media.

Este patrón global sirve de base para la función prensora.

El rango de movimiento ha variado desde los rangos máximos a rangos medios.

Segundo trimestre

Función Prensora.

Las 2 manos se utilizan como órganos prensores:

- para realizar la prensión tanto en posición prona como en supino

- para tomarse ambas manos.

- para llevar objetos a la boca.

4 meses

Decúbito supino 

Patrón global de prensión lateral.

En supino, la postura base de los 3 meses permite desarrollar la prensión dirigida con una mano. El tronco y la nuca son la base de apoyo.

La superficie de apoyo no varía, por lo cual el movimiento del brazo está limitado.

Se inicia prensión ulnar, cerca del cuerpo. Este movimiento de prensión se realiza asociado a una respuesta global del cuerpo: prensión de la otra mano, apertura de la boca, flexión de las piernas y movimientos de los pies.

• La mano va al objeto, agarre con todos los dedos.

• La columna esta en extensión

• Los pies se tocan en leve supinación. Contacto de ambos ortejos mayores. Prensión asociada con los pies.

La prensión es sólo lateral, no es capaz aún de tomar objetos ubicados en la línea media corporal.

Hay una relación boca-manos-pies (al realizar prensión con las manos se observa un aumento en la salivación y una garra plantar, asociado al deseo prensor).

Lleva manos a muslos y genitales

4,5 meses

Decúbito prono 

Patrón global de apoyo asimétrico en un codo

El apoyo unilateral de codo es un patrón momentáneo, sólo para ir a tomar un objeto. Aparece como respuesta a la motivación del niño por tomar un objeto.

Superficie de apoyo: epicóndilo humeral del codo apoyado, pelvis del mismo lado y cóndilo femoral medial contralateral (brazo nucal – cadera nucal - rodilla lado prensor)

Centro de gravedad: se desplaza en dirección lateral y caudal debajo del ombligo.

Se observa una diferenciación muscular: en el brazo de apoyo el efecto de la contracción es hacia distal, para permitir el apoyo en el codo y el enderezamiento del tronco sobre este punto de apoyo; y en el brazo prensor es hacia proximal, para permitir La elevación del brazo hacia el objeto.

La cabeza, el brazo prensor y gran parte de la cintura escapular y tórax del lado prensor se encuentran fuera de la superficie de apoyo.

La columna cervical y dorsal rotan hacia el lado facial y hay una extensión estable de columna hasta T12. La columna lumbar presenta convexidad hacia el lado nucal.

Sólo es posible sostener el peso del cuerpo si la columna esta en extensión.

El brazo prensor logra un rango de movimiento de hasta 120° de flexión y 60º de abducción horizontal en hombro. Se inicia la desviación radial de la muñeca.

La pelvis está en posición neutra y realiza un movimiento de oblicuidad pélvica, con avance hacia craneal del lado prensor, como consecuencia del movimiento de flexión de cadera y rodilla.

Comienza la función antigravitatoria de la musculatura aductora de cadera en el lado prensor.

Los pies se mueven en forma libre.

5 meses

Decúbito prono 

Patrón global Natatorio

Los movimientos natatorios se producen como respuesta a la frustración de no poder alcanzar un objeto ubicado adelante. Es un patrón momentáneo, que resolverá pasando al apoyo en manos con codos extendidos o apoyo en codos.

Superficie de apoyo: ombligo

Es un movimiento simultáneo de todas las extremidades, con extensión de tronco, miembros superiores en abducción, rotación externa, flexión de codos y manos ubicadas a la altura de los hombros. Miembros inferiores en abducción, rotación externa y extensión de caderas. Despega todas las extremidades de la superficie

Decúbito supino 

Patrón global de prensión en la línea media.

Prensión de un objeto en la línea media, con ambas manos.

Traspasa de mano el objeto. Hay diferenciación de los movimientos de cada uno de los brazos.

Hay un movimiento de prono-supinación aislada.

Hay contacto de las plantas de los pies.

Lleva las manos a las rodillas

6 meses

Decúbito prono

Patrón global de apoyo en palmas de manos con codos extendidos.

Aparece la masticación (movimientos en los 3 planos del maxilar inferior e igual movilidad de la lengua desplazando el contenido a un lado y otro de la boca).

Respiración: El patrón respiratorio se convierte totalmente en toráxico. Hay una mayor diferenciación de la musculatura abdominal, el recto anterior lleva la sínfisis hacia el ombligo, las cadenas musculares transversales afirman el abdomen como una red y se produce un cambio respiratorio. En el neonato el diafragma es plano, con menor espacio toráxico y mayor espacio abdominal, al final de los 6 meses el diafragma adquiere su forma cupular, dando mayor eficacia mecánica.

Superficie de apoyo: ambas manos y zona proximal de los muslos.

Centro de gravedad: se desplaza a caudal, hacia las piernas.

Es un patrón momentáneo de apoyo con codos extendidos, manos abiertas y desplegadas con desviación radial y apoyo en muslos. Descarga de peso en manos.

Hay una extensión total de columna.

Las escápulas están en aducción y depresión. Los hombros están en ligera rotación externa.

Las manos están abiertas, con abducción del metacarpo y despliegue de la mano.

Hay una contracción concéntrica abdominal máxima.

La pelvis está en posición neutra, las caderas en extensión, con leve abducción y rotación externa. Hay un centramiento de la cadera.

Las rodillas están libres, pueden hacer movimientos de flexión o extensión aislados.

Esta posición de la pelvis permite la extensión completa de la cadera, así como un rango de movilidad máximo; para ello la cabeza femoral debe estar asentada en el acetábulo.

De la posición de apoyo con manos abiertas y codos extendidos, el niño se empuja hacia caudal y logra llegar a posición de cuatro apoyos. De esta posición no logra locomoción (gateo), ya que los ejes de la cintura escapular y pélvica están paralelos (cuadrilátero), solo logra balanceo adelante-atrás, lo que permite modelar las grandes articulaciones (caderas y hombros); la columna está extendida y es elevada en el espacio.

Decúbito Supino

Patrón Global de Giro supino a prono

El niño puede hacer prensión cruzando la línea media al mejorar la estabilidad postural del tronco.

Hay traslado de peso a lateral, por una mayor diferenciación muscular.

Se inicia la rotación de toda la columna.

Hay diferenciación de los miembros inferiores.

La cintura escapular y pélvica pasan a ser punto de apoyo transitorio (al tomar por sobre la línea media)

Hay una oblicuidad pélvica: pelvis del lado prensor en dirección craneal y es traccionada en dirección oblicua hacia el lado de apoyo (hombro facial) por la cadena oblicua abdominal (oblicuo interno lado prensor – transverso – oblicuo externo lado de apoyo)

La cintura escapular del brazo prensor, es traccionada por la cadena oblicua abdominal (oblicuo externo lado prensor – transverso – oblicuo interno lado de apoyo) hacia la cadera de apoyo. La musculatura abdominal se mantiene en una fuerte contracción.

El antebrazo va en dirección a supinación, con prensión radial.

Al continuar trasladando el peso a lateral el niño logra girar al decúbito prono.

Se produce enderezamiento lateral de la cabeza en el eje de la columna (plano frontal), para lo cual es necesario el apoyo en el hombro. La cabeza se encuentra fuera de la base de apoyo.

La columna vertebral en este movimiento de rotación, está extendida como una unidad completa.

Centro de gravedad va a caudal y lateral.

Los objetos que toma son asidos con toda la mano, luego va desplazándose gradualmente hacia los dedos mas radiales (palmar-radial), también es capaz de tomar cosas situadas al otro lado de su cuerpo (cruza la línea media)

Tercer trimestre

Al final del 2º trimestre el niño sano puede tomar sus pies y en el 3er trimestre ya es capaz de llevarlos a la boca. En el 2º trimestre existe ya en forma completa la prensión voluntaria de las manos, desapareció el reflejo de prensión de la mano

Para lograr una movilidad voluntaria coordinada es condición mantener una postura segura, y a esta edad el decúbito supino es la postura segura para los movimientos voluntarios de los pies y de las manos.

En el 3er trimestre el niño adquiere la sedestación oblicua y pasa a posición de gateo. Ha empezado la verticalización.

7 meses – 8 meses

Patrón global de Sedestación oblicua:

a) Decúbito lateral estable con apoyo en codo: Cuando se amplia el alcance del niño tanto en la orientación como en la función prensora, y mejora su enderezamiento, puede detenerse en el decúbito lateral; por el interés de alcanzar un objeto ubicado más arriba, inicia la sedestación oblicua.

Puntos de apoyo: Base de apoyo triangular: codo – cadera - muslo del lado de apoyo

• La cabeza logra un enderezamiento lateral contra la gravedad

• El hombro del lado prensor tiene una flexión mayor de 120º

• Las manos están desplegadas, con prensión radial

• El tronco está extendido y la pelvis en posición neutra.

• La cadera superior puede estar en abducción o aducción, y la cadera inferior en abducción, rotación externa y semiflexión

• Trabajan en forma diferenciada las cadenas abdominales: oblicuo externo del lado prensor – transverso - oblicuo interno lado de apoyo, traccionan el tronco superior en dirección al apoyo en la cadera de abajo; oblicuo interno del lado prensor – transverso - oblicuo externo lado de apoyo traccionan la pelvis hacia el apoyo en el codo.

• El pie de arriba se apoya en supinación, no descarga peso.

b) Sedestación oblicua con codo extendido: Desde el decúbito lateral con apoyo en codo, el niño intentará alcanzar un objeto más alto, logrando extender el codo de apoyo y apoyar la mano. Para ello es necesario que se mantengan activas las cadenas abdominales, estabilizando la escápula inferior (acción del serrato anterior y romboides) y la acción del dorsal ancho para estabilizar el tronco y mantener la carga de peso. Esta diferenciación muscular permite que el niño pueda elevar el brazo hacia arriba, pasar a gateo y sentarse.

El patrón global de la sedestación oblicua, al igual que los otros patrones globales, es parte del desarrollo del ser humano y se van diferenciando con el tiempo. Todos los patrones parciales provienen del desarrollo de los primeros meses.

• El apoyo en la mano viene del apoyo de los 6 meses

• La función de tomar con un brazo es el mismo movimiento observado a los 4,5 meses pero con otra orientación espacial y mayor rango de movimiento.

• La extensión de la columna viene de los 3 meses.

• El movimiento de supinación y prensión del pie se ve ya en la posición del esgrimista (el pie tiene prensión) y en la sedestacion oblicua esta más diferenciado.

Los componentes nuevos en la sedestacion oblicua son:

• El enderezamiento contra la gravedad

• La combinación de los planos que ya viene de antes

• La carga de peso en las nalgas

• La mano sigue diferenciándose (movimiento de los dedos)

• La posición de la cabeza (al mirar un objeto), puede sostener la cabeza lateralmente en el plano frontal (control lateral de cabeza).

• El giro está presente, pero ahora es parte de un movimiento fluido. Está en una postura mantenida

• La mano prensora debe estar con el metacarpo desplegado y se diferencian los primeros 3 dedos de la mano, los cuales se dirigen hacia el objeto. Nace la pinza (abducción del pulgar).

7-8 meses

Patron Global de Arrastre:

Aparece en el niño después del séptimo mes de desarrollo, a más tardar en el noveno y sólo si el niño se interesa por algún objeto colocado a una distancia alcanzable.

En decúbito prono, se apoya en codos, en patrón recíproco (alternando codos) hacia un objeto, y tracciona el tronco hacia delante.

Las piernas apenas participan en esta locomoción, y son arrastradas sobre la superficie de apoyo. Esta fase dura entre 2 a 3 semanas.

La posición de los brazos en el arrastre (inicio) proviene de los 3 meses

El arrastre no proviene de la sedestacion oblicua

8-10 meses

Patrón global de Gateo

De la sedestación oblicua el niño pasa a la posición de 4 apoyos asimétrico y posteriormente al gateo.

Es un patrón recíproco.

Superficie de apoyo en gateo: trapezoidal, base dinámica. La relación trapezoidal de las cinturas escapular y pélvica permite la locomoción.

• La columna debe estar extendida, la pelvis en retroversión; es un movimiento hacia adelante del cuerpo.

El apoyo cambia a mano y rodilla contralateral.

a) Gateo inmaduro (8-9 meses):

Dura aproximadamente 4 semanas y se caracteriza por:

• Eversión y dorsiflexión de los pies.

• Mayor flexión de caderas y rodillas (ángulo agudo en rodillas)

• Manos apoyadas abiertas, dedos en flexión ligera

• Movimiento lateral del cuerpo en forma simétrica, la columna se desvía hacia la rodilla apoyada

• Hay mayor tracción con los miembros superiores y no logra un enderezamiento completo sobre las caderas. Si en el gateo inmaduro se tracciona más con los brazos, la pelvis está más descendida.

b) Gateo maduro (9-10 meses):

• Las extremidades superiores son cargadas alternativamente y por igual.

• El peso es llevado más adelante y arriba.

• Apoyo de manos relajada con dedos en extensión. El dedo medio de la mano está en línea con el antebrazo.

• No hay inclinación lateral del tronco.

• Actúan ambos cuadrados lumbares sinérgicamente.

• La cadera logra una flexión de 115º.

• El ángulo en las rodillas es de 90º.

• Mientras más maduro es el gateo hay mayor extensión de caderas (recorrido) y esto influye en el ángulo de flexión de la rodilla y el pie.

• El pie se encuentra en extensión relajada. El pie va a línea media, por lo cual el pie esta relacionado con el enderezamiento de cadera.

En el gateo más maduro el peso es llevado más adelante y arriba, hay un ángulo de 90º en la rodilla y mayor en la cadera. El empuje va con manos y piernas

Patrones globales de los cuales proviene el gateo:

• La posición del brazo corresponde al apoyo en manos de los 6 meses

• La posición de la cadera proviene del juego de balanceo de los 6 meses

• El avance del brazo corresponde al tomar un objeto, pero mas alto

• La posición trapezoidal de las cinturas (oblicuidad pelvis) corresponde a los 4 y medio meses (apoyo unilateral en codo, funcionando diferente). Si los ejes de las cinturas escapular y pélvica están paralelos no se puede tener locomoción.

• En el paso a gateo hay un cambio en la orientación de los ejes

Cuarto trimestre

Patrón global de bipedestación

Paso de gateo a espacio superior: para alcanzar el espacio superior, el niño se incorpora a la bipedestación desde el gateo.

a) Bipedestación con tracción desde los brazos (10 meses):

• La mirada guía el lado sobre el cual cargará el peso, es decir el peso se traslada hacia el lado nucal para liberar de peso el lado facial.

• La extremidad inferior facial es llevada hacia delante y el pie se coloca al lado de la rodilla apoyada, con dorsiflexión y apoyo en punta de pie.

• Desde este apoyo, la columna no tiene movilidad libre, por lo cual utiliza ambos brazos para incorporarse, traccionandose con ellos.

b) Bipedestación sin tracción desde los brazos (11-12 meses):

Al lograr mayor enderezamiento en cadera, la columna presenta movilidad más libre, lo cual le permite al niño incorporarse a posición de pie sin utilizar sus miembros superiores para traccionarse (ya se para desde posición de oso)

• Se afirma con sus manos del mueble y carga peso en una extremidad inferior

• La otra extremidad inferior avanza hasta colocar el pie más adelante de la rodilla apoyada

• Se incorpora a posición de pie, trasladando peso al pie apoyado y utilizando miembros inferiores. No utiliza los brazos para traccionarse.

11-12 meses

Patrón global de marcha lateral:

Viene del gateo.

La locomoción empieza de nuevo con los brazos: el niño se desplaza apoyado o afirmado de sus manos, en muebles o murallas.

Es un patrón de marcha cuadrúpeda en el plano frontal.

Se inicia con las manos. El niño ya puede diferenciar el movimiento de las piernas.

No se relaciona con fuerza o seguridad, sólo con el desarrollo del patrón.

Secuencia:

• Con el brazo prensor se agarra lateralmente, desplazando el peso hacia la pierna del mismo lado

• La pierna contraria da un paso (movimiento de aducción de cadera) y soporta el peso

• El otro brazo sigue el movimiento y avanza (movimiento de aducción horizontal de hombro)

• La pierna cargada en primer lugar da el primer paso lateral (movimiento de abducción de cadera).

La marcha lateral se homologa al gateo pero en el plano vertical

12–14 meses

Patrón Global marcha libre:

Secuencia Marcha

1.- Afirmado en muebles

2.- Se suelta de una mano y se afirma en otro mueble

3.- Al ir a la madre suelta ambas manos y se mantiene sólo sobre sus miembros inferiores. Da unos pasos en forma rápida hacia el adulto (las piernas llevan peso pero no pueden sostener el peso)

4.- 14 meses: puede detenerse y luego seguir. La marcha es con brazos elevados y base de apoyo ancha

5.- 16 meses: cambia los planos de movimiento del cuerpo y el espacio

6.- 18 meses: se puede parar desde el suelo con dorsiflexión de los pies.

El movimiento de paso de la marcha se inicia ya en el movimiento de flexión del Recién Nacido.

A través del desarrollo cambian los ángulos de movimiento, y al lograr el control de los rangos intermedios (mayor diferenciación) el niño puede caminar mas lento (las articulaciones no se mueven en rangos máximos)

Bibliografía: