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Terapia de Movimiento Inducido por Restriccion

Publicado para difusión en este blog por Klgo. Alexis Moya R.
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Introducción

La discapacidad a la que se ven afectados un sinnúmero de personas en el mundo, debido a patologías que afectan el Sistema Nervioso Central (SNC), ha llevado a la necesidad de investigar y experimentar en búsqueda de nuevas armas para enfrentarnos de mejor manera al proceso de rehabilitación y a lo que esto contempla no sólo para el paciente, sino que también para el rehabilitador.

Durante la historia de la humanidad, la actitud hacia el discapacitado ha experimentado grandes cambios. En el pasado hubo sociedades que eliminaban aquellos que nacían con defectos o malformaciones y, en otras, los recluían en asilos.

La sociedad ha evolucionado en este sentido, lo que se refleja en la aceptación de los derechos del discapacitado y del niño, así como en la obligación que se tiene de atender a la rehabilitación de las personas con desventajas. Los tratamientos de rehabilitación, al menos en la forma que los concebimos actualmente, son de aparición muy reciente. Los primeros antecedentes que se conocen provienen de principios del siglo XX, donde Lovett desarrolla un método de reeducación muscular para pacientes afectados de poliomielitis. En la década de los 40`, Elizabeth Kenny, desarrolló el método de masoterapia que lleva su nombre y que fue efectivo para aliviar las contracturas dolorosas en los niños afectados por parálisis infantil. Posteriormente, el Dr. Herman Kabat desarrolló el método de facilitación neuromuscular propioceptiva que lleva su nombre y que se aplicaba primariamente en el tratamiento de la Parálisis Cerebral (PC).

Esta época fue muy productiva en lo que se refiere a métodos de tratamiento para la PC. El método Bobath de tratamiento neuroevolutivo, también formulada en los años 40, se basa en el desarrollo de técnicas de inhibición de patrones anormales de coordinación liberados por la lesión cerebral. En los años 50 apareció el método de Vojta, basado en el trabajo de patrones de locomoción a través de posturas facilitadoras y la presión de puntos gatillos detallados en su mapa neuroanatómico.

Luego de la post guerra, la escuela soviética, desarrolló las bases iniciales de la enseñanza rehabilitadora, que más tarde completaron Luria y Bein; éste último lo aplicó a la recuperación de las funciones mentales superiores, como el lenguaje. El gran aporte de los investigadores soviéticos fue la introducción de una nueva teoría sobre el funcionamiento cerebral, basada en sistemas funcionales dinámicos, constituidos por áreas corticales interconectadas, cada una con la participación de la función que le es propia, necesaria para la conducta que da sustento el sistema.

Lo cierto es que hubo metodologías ingeniosas diseñadas y basadas en conocimientos neurofisiopatológicos válidos, pero que carecieron de fundamentos científicos; por lo tanto, no se aceptaron por un vasto sector de la comunidad médica, que siempre miró con escepticismo estos tratamientos, basados en la manipulación física del paciente.

Los avances que han tenido lugar en los últimos años en el conocimiento de la Plasticidad Neuronal han permitido comprender mejor los mecanismos que entran en juego tras el daño cerebral y los factores que favorecen o entorpecen su recuperación, así como los diferentes caminos que puede seguir la reorganización de los circuitos neuronales. La revisión, tanto de trabajos de experimentación realizados en animales, como los más recientes en humanos -a través de técnicas que emplean imágenes funcionales o exploración magnética- demuestra que a través de la ejercitación y la estimulación sensorial es posible modificar funcional y estructuralmente el cerebro, alterar su organización somatotópica, incrementar las conexiones sinápticas, influir en la orientación dendrítica, el número de receptores, entre otras. Existen períodos críticos en el desarrollo durante los cuales estas propiedades plásticas del cerebro alcanzan su máxima expresión y pasados los cuales las posibilidades de recuperación decrecen sustancialmente.

Es entonces un hecho aceptado por todos que la rehabilitación física, ejerce un efecto modulador sobre las propiedades plásticas del sistema nervioso, y que la utilización de determinadas técnicas fisioterapéuticas puede en algunos pacientes reportar beneficios adicionales a la terapia convencional; de ahí que en la actualidad se desarrollen diversas investigaciones en este sentido.

Cabe destacar que en la década pasada se realizaron considerables esfuerzos para establecer un acercamiento entre el impedimento y la habilidad para usar las extremidades superiores en lo referente a control y manipulación. En relación a esto, el énfasis entre los neurorehabilitadores ha ido desde el uso de técnicas globales de reeducación neuromuscular hasta terapias que implican el uso voluntario de la mano y el brazo impedido o afectado.

Recientemente, estudios pilotos muestran la eficacia de una nueva técnica llamada “Terapia de Movimiento Inducido por Restricción” (TMIR), solidamente basada en principios de aprendizaje motor, que implica la restricción del lado no afectado y la práctica repetitiva de tareas específicas para el miembro afectado.

El factor común efectivo en todas las formas de TMIR parece ser inducir al paciente a práctica repetitiva del uso de la extremidad parética. Esta práctica de habilidades es probablemente la responsable de mejorar el uso, función y coordinación de la extremidad superior hemiparética, y del aumento en la reorganización cortical, demostrada usualmente con resonancia magnética transcraneal.

Desarrollo

Terapia de Movimiento Inducido por Restricción
Es posible que la práctica de determinados movimientos pueda inducir cambios plásticos en la “representación cortical del movimiento” a corto plazo, aspecto de trascendental importancia pues abre un amplio camino en cuanto al diseño de terapias físicas dirigidas a facilitar la expresión de determinados procesos, e inhibir o desfacilitar otros. Estos elementos constituyen evidencias sobre el efecto modulador de la rehabilitación física en la recuperación de la función motora.

Un posible efecto modulador sobre la plasticidad motora cortical, la tenemos en las experiencias publicadas sobre el uso forzado del miembro afecto mediante el método de restricción del miembro sano, logrando con ello que se produzcan modificaciones sustanciales desde el punto de vista clínico y electrofisiológico en pacientes con secuelas motoras producto de lesiones a nivel cerebral.

La Terapia de Movimiento Inducido por Restricción es una alternativa de tratamiento fisioterapéutico y su objetivo es la restauración funcional de la mano del miembro superior afectado. Consiste en la restricción de los movimientos del miembro superior indemne y la ejecución en forma intensiva de ejercicios y diversas actividades con el miembro superior parético.

Para desarrollar esta terapia es necesario que el miembro superior afectado no se encuentre totalmente paralizado (pléjico), sino que posea algún movimiento, aunque estos se realicen a través de un patrón sinérgico y se plantea que en la medida que exista mayor movilidad mejores serán los resultados funcionales.

La Terapia de Movimiento Inducido por Restricción ha sido diseñada para resolver el problema del “no uso aprendido” en los pacientes con lesiones cerebrales y para fomentar grandes avances en el uso de las extremidades superiores paréticas en diferentes patologías. Está estimado que al menos el 50% de la población que ha sufrido un Accidente Vascular Encefálico podría beneficiarse con dicha terapia. La eficacia clínica de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción ha sido demostrada y documentada con efectos positivos en resultados motores y los resultados terapéuticos son considerados capaces para ser transferidos desde la clínica al “mundo real”, tal como de los pacientes a la sociedad. (1)

En los años setenta, estudios que involucran animales y humanos documentaron un fenómeno referido como “no uso aprendido”. Tower notó que, luego de una lesión unilateral del tracto piramidal en el nivel del cordón dorsal, los esfuerzos para mover el miembro afectado resultaban infructuosos y frustrantes, causando que los monos quitaran la intención para usar el lado afectado después de un periodo corto de tiempo. Taub y colaboradores, explican el comportamiento del “no uso aprendido” como resultado de la inhabilidad del animal para mover la extremidad denervada esperada debido a la presencia de un daño como condición que persiste semanas o meses después de remover el input sensorial pensado para todas las raíces dorsales. Cuando el animal logra usar técnicas compensatorias con el miembro no afectado, la estrategia refuerza el no uso. Esta estrategia persiste reforzada por las consecuencias negativas de esfuerzos inexitosos al usar el miembro afectado (Ej.: balance pobre, pérdida de comida). Consecuentemente, cuando la depresión de la actividad neural tuvo un paso severo después de meses de cirugía, los monos nunca aprendieron que el miembro podría ser usado, los estudios realizados por Taub y colaboradores revelaron que reentrenando la extremidad superior denervada por más de tres días, los monos adolescentes podrían aprender a usar el miembro en cuestión. (2, 9, 11, 15).

Esas observaciones adelantaron las investigaciones en la aplicación de este modelo para pacientes secuelados de Accidentes Vasculares Encefálico o lesiones traumáticas cerebrales con más de un año de duración. (11).

Se demostró entonces que la reducción de la actividad motora asociada con denervación unilateral puede ser vencida por la restricción del miembro indemne forzando al animal a usar el miembro afectado. Animales lesionados tratados con Terapia de Movimiento Inducido por Restricción incorporaron esas ganancias en las actividades funcionales, tales como alimentación y cepillado. Estudios del tratamiento de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción, en personas con hemiparesia desde 6 meses hasta décadas de duración, demostraron que este tratamiento mejora medidas objetivas de las destrezas y de la función motora (5, 6).

Como se ha dicho, el concepto del “no uso aprendido” ha sido usado para explicar el déficit motor que queda como consecuencia de una lesión cerebral. Cuando las personas que han sufrido un Accidente Vascular Encefálico intentan mover la o las partes del cuerpo que han sido afectadas, ellos pueden experimentar fallas y frustración. El individuo aprende como compensar este bloqueo de movimiento, usando las extremidades menos comprometidas, el tronco, o ambos. Las estrategias compensatorias se convierten en hábitos y, eventualmente, el individuo no hace el intento de mover la extremidad afectada, incluso cuando neurológicamente esto es posible. El individuo ha aprendido a no usar la extremidad afectada (13,15).

Algunas técnicas de rehabilitación se han propuesto para restaurar la función o mejorar el “no uso aprendido” en la extremidad afectada de una persona post Ictus. Las demandas de la sociedad de hoy y la mejora en los cuidados de la salud hacen necesario que se logre el más alto nivel funcional posible en la menor cantidad de tiempo. Por esta razón el foco terapéutico o la elección del paciente es a menudo la compensación de la perdida de movimiento contando primariamente con el lado no afectado por el Ictus. Desarrollando las tareas de las actividades de la vida diaria (AVD) con un brazo, podría dejar al individuo con habilidades muy limitadas.

Cuatro años post Ictus, mucha gente informa perdida de la función del brazo como el mayor problema, aunque el 96% de estos pacientes estudiados alcanzó independencia en las AVD de acuerdo con el Índice de Barthel. La persistencia del trabajo en uno de los lados del cuerpo también podría traer como consecuencia síndrome por sobreuso, dolor, frustración y vergüenza. (15)

Investigaciones en la pasada década han demostrado la efectividad de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción en individuos que tuvieron debilidad de la extremidad superior como resultado de una lesión de la motoneurona superior. El componente básico de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción involucra la restricción de la extremidad superior indemne durante el 90% de las horas despierto, en conjunto con un periodo donde se realiza entrenamiento repetitivo de la extremidad superior más afectada. La extremidad superior menos afectada es restringida con un Mitt, cabestrillo o guante. Los sujetos generalmente pasaron 6 o 7 horas de terapia enfocada a las actividades hogareñas y de la vida diaria. El individuo también mantiene un tratamiento diario para usarlo en el miembro afectado cuando no está en la clínica (1, 3, 13, 15).

Desde 1999, se han investigado los efectos de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción en el SNC, usando técnicas de neuroimágenes con personas que tuvieron un Accidente Vascular Encefálico con más de 6 meses de evolución. Esos estudios incluyeron imágenes vía electroencefalograma y estimulación magnética trancraneal focalizada. Esas técnicas de imagen entregaron evidencia de cambios de organización neuronal que produce la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción. Los cambios corticales se vieron con neuroimágenes correspondientes. La mejoría se apreció con las evaluaciones neurológicas tanto funcionalmente como en exámenes de laboratorio. Los sujetos en la mayoría de las neuroimágenes estudiadas tuvieron una Terapia de Movimiento Inducido por Restricción típica (90% de las horas despierto, 6 horas de entrenamiento por 10 o 14 días, diariamente). (1, 2, 3, 15)

Una explicación para el éxito de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción es la posibilidad de la reorganización cortical como un mecanismo de recuperación. Liepert y colaboradores demostraron que el tratamiento induce plasticidad cortical ocurrida en el paciente con Accidente Vascular Encefálico después de la TMIR usando estimulación transcraneal magnética. Recientemente, Levy y colaboradores demostraron cambios en la activación del córtex motor posterior a la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción usando imágenes de resonancia magnética funcional. Sin embargo, las áreas del cerebro que ha sufrido cambios en la plasticidad no han sido aun claramente identificadas. (1)

Estudios sugieren la posibilidad de que el aumento en el uso de la extremidad más afectada producida por la TMIR resulte en un aumento uso dependiente en la representación cortical del brazo mas afectado, lo cual entrega bases neurales para un aumento permanente de uso de esa extremidad. Estos estudios demuestran que la mejoria terapia-dependiente en el desarrollo del movimiento después de un daño neurológico en humanos, puede producir alteración en la organización cerebral.

Estos hallazgos sugieren que la TMIR produce aumento permanente en el uso del brazo por dos mecanismos asociados pero independientes entre si: primero, la TMIR cambia la contingencia de los refuerzos (entrega oportunidades para reforzar el uso de la extremidad mas afectada y contrarrestar las consecuencias del no uso por la naturaleza de los ejercicios de entrenamiento terapéutico usados y restringiendo la extremidad menos afectada) para que el “no uso aprendido” de la extremidad más afectada en el periodo agudo y subagudo sea contracondicionado o abolido. Segundo, el aumento consecuente en el uso del brazo más afectado, implica la práctica sostenida y repetitiva de movimientos funcionales del brazo, lo cual induce a una expansión del área cortical contralateral, que controla los movimientos del brazo más afectado y el reclutamiento aparente de nuevas áreas ipsilaterales. Esta reorganización cerebral uso dependiente puede servir como base neural para el aumento permanente del uso del brazo mas afectado. La supresión conductual resulta en una contracción de la zona de representación cortical, la cual hace que los movimientos del brazo más afectado sean más forzosos. Esto comienza a ser un círculo vicioso en el cual los efectos del “no uso aprendido” interactúan con la contracción de la zona de representación en el cerebro para producir un espiral de descenso en el cual los efectos de ambos mecanismos son mutuamente exacerbados. (25)

Se postula entonces que el mecanismo de esta masiva reorganización cortical probablemente se refleja en un incremento en la excitabilidad del tejido neuronal en el hemisferio afectado o en ambos (Plasticidad Neuronal). (3)

Plasticidad Neuronal
La Plasticidad neuronal es la propiedad del sistema nervioso de modificar su funcionamiento y reorganizarse en compensación ante cambios ambientales o lesiones. Los infartos cerebrales y los traumas craneoencefálicos son las causas más frecuentes de discapacidad motora en adultos; posterior a un evento de este tipo se puede apreciar cierta recuperación a corto plazo relacionada a la reabsorción del edema y del tejido necrótico, o la apertura de vasos colaterales que irrigan nuevamente una región isquémica. La recuperación que tiene lugar después de semanas, meses o años de la lesión, se debe a la activación de mecanismos plásticos. (17)

La capacidad del cerebro para adaptarse a la nueva situación lesional y para compensar los efectos de la lesión, aunque sólo sea de forma parcial, es mayor en el cerebro inmaduro que en el adulto. La existencia de dobles vías motoras y sensitivas favorece la posibilidad de plasticidad.

Los mecanismos por los que se llevan a cabo los fenómenos de plasticidad son histológicos, bioquímicos y fisiológicos, tras los cuales el sujeto va experimentando una mejoría funcional clínica, observándose una recuperación paulatina de las funciones perdidas. Estudios clínicos y experimentales permiten localizar las estructuras cerebrales que asumen la función que realizaban anteriormente las lesionadas. La voluntad del paciente por recuperarse y el buen hacer del neurólogo y del rehabilitador pueden conseguir resultados espectaculares en la recuperación de sujetos con lesiones cerebrales que no sean masivas y no tengan carácter degenerativo.

Pese a la mayor capacidad de plasticidad del tejido cerebral joven, hay que reconocer que en todas las edades hay probabilidades de recuperación. El grado de recuperación depende de diversos factores, unos intrínsecos como la edad, el área del cerebro afectada, la extensión de la lesión, la rapidez en la instauración de la enfermedad y los mecanismos de la reorganización cerebral, y otros extrínsecos como los factores ambientales, psicosociales y la orientación rehabilitadora. (22)

La Plasticidad Neuronal incluye la remodelación sináptica, la extensión de neuritas, la sinaptogénesis, la neurogénesis y la potenciación a largo plazo (LTP), y se relaciona con la reparación de sinapsis lesionadas o con desgaste fisiológico, con el aprendizaje y con la memoria. Las áreas cerebrales relacionadas con funciones cognitivas complejas, como el sistema límbico y las áreas de asociación, parecen presentar mayor neuroplasticidad. En opinión de algunos autores, las funciones cognitivas complejas propias del ser humano, entre ellas su avanzada capacidad de aprendizaje y memoria, es muy probable que impliquen un incremento en la Plasticidad Neuronal. (21)

Hubel y colaboradores investigaron la importancia de la estimulación sensorial y efectos de la deprivación; demostraron que la oclusión de un ojo en monos recién nacidos (2 semanas de vida) modifica la arquitectura de las columnas de dominancia ocular en la corteza occipital, analizada 18 meses más tarde a través la técnica autorradiográfica. En la arquitectura normal de la corteza visual alternan columnas de igual ancho correspondientes a uno y otro ojo, sin embargo, con la oclusión de un ojo, existen bandas mas anchas que corresponden a los terminales de las axones eferentes que transportan señales del ojo no ocluido, mientras que las bandas más delgadas y atróficas, corresponden al ojo ocluido. Esta es una evidencia directa de que la deprivación sensorial puede alterar precozmente la estructura de la corteza cerebral en la vida del individuo y llevar a la atrofia. (16)

Merzenich y Kaas estudiaron los efectos de estímulos periféricos en la organización somatotópica de la corteza cerebral. Comunicaron los resultados de un experimento con monos a los que, al seccionarles el nervio mediano en la mano, se observó meses después que, en la corteza sensitiva primaria (áreas 3b y 1), el territorio previamente perteneciente al mediano lo habían ocupado áreas vecinas correspondientes a la inervación dorsal de la mano. Había por tanto, una modificación somatotópica debido a una competencia por territorio cortical, basada en el uso.

Se han observado resultados equiparables en voluntarios normales, a los que se entrenó en la realización de ejercicios de piano con una sola mano durante cinco días consecutivos, al cabo de los cuales se exploró la corteza motora y se dispusieron en el mapa - a través de la estimulación magnética transcraneal focal - las áreas correspondientes a los flexores y extensores largos de la mano correspondiente. Se encontró un agrandamiento de esas áreas y un descenso en su umbral de activación. Estos cambios no se produjeron en un grupo control que no realizó los ejercicios mencionados.

Los resultados de estas experiencias son de gran significancia, ya que demuestran que la ejercitación motora - que es la base de métodos de rehabilitación motora - puede modificar la organización somatotópica cerebral y favorecer la recuperación funcional. (16)

Rosenzweing y Bennet exploraron la influencia del ambiente y la experiencia sobre la estructura neuronal cerebral; demostraron que roedores criados en ambientes enriquecidos (cajas espaciosas, con escaleras, laberintos y otros objetos), se diferenciaban de otros criados en medios pobres de estímulos, describiendo asimetrías en cuanto al grosor de la corteza cerebral, número de dendritas, y por ende de contactos sinápticos; o sea, que las experiencias individuales y el medio pueden llegar a ser determinantes en la organización y desarrollo de la corteza cerebral.(17)

A través de la experiencia clínica y la observación de pacientes con lesiones diversas del SNC, que recuperan parcial o totalmente las funciones deficitarias, se han postulado diversos mecanismos que intervienen en la recuperación, espontánea o generada por la intervención terapéutica. Algunos de estos mecanismos han podido documentarse gracias al avance tecnológico de la medicina, que permiten explorar el cerebro humano con métodos no invasivos (TAC, RM, RMf, potenciales evocados, estimulación magnética transcraneal focal, etc.). De esta manera, han podido confirmarse también algunos hallazgos aportados por la experimentación con animales de laboratorio, que se han detallado anteriormente.

Los mecanismos de la Plasticidad Neuronal son muy diversos y pueden abarcar desde modificaciones morfológicas extensas, como las que se observan en la regeneración de axones y formación de nuevas sinapsis, hasta sutiles cambios moleculares que alteran la respuesta celular a los neurotransmisores. (20)

La recuperación de funciones abolidas o alteradas a consecuencia de una lesión puede hacerse a través de vías de reserva que no se emplean habitualmente, hasta que la claudicación de la vía primaria lo hace necesario y se produce su activación o desenmascaramiento. (16)

Sin embargo, la regeneración, formación de colaterales axónicas y nuevas sinapsis, constituyen la base de la reorganización y recuperación de funciones perdidas por daño a las neuronas.

Desde el siglo pasado se conoce que los axones del sistema nervioso periférico pueden regenerarse por crecimiento a partir del cabo proximal. Ello no ocurre en el SNC. Al parecer, la ausencia de regeneración no se debe a una incapacidad esencial de las neuronas centrales, por cuanto cerca de las neuronas dañadas se encuentran signos de regeneración abortiva, llamada gemación (sprouting) regenerativa. Existen evidencias de que la mielina central y los oligodendrocitos que la producen contienen sustancias que inhiben la regeneración axonal. La regeneración axonal sería útil sobre todo para la reparación de tractos de fibras largas, como los del nervio óptico - que no es un nervio periférico - o los que actúan en la médula espinal.

La ausencia de regeneración axonal no significa que no ocurran cambios regenerativos ante la perdida de inervación. Estos cambios, además, pueden tener profundas influencias en la recuperación de funciones perdidas.

Una forma bien estudiada es la llamada colateralización o gemación (sprouting) colateral. La colateralización se diferencia de la regeneración en que el crecimiento ocurre a expensas de axones sanos, que pueden provenir de neuronas no afectadas por la lesión o de ramas colaterales de los mismos axones dañados que la lesión no llego afectar. La colateralización puede ocurrir a partir de axones del mismo tipo que el dañado (colateralización homotípica) o de otro tipo (colateralización heterotípica). El proceso de colateralización normalmente concluye con la formación de nuevas sinapsis que reemplazan a las que se han perdido por la degeneración retrógrada de los axones destruidos. Este proceso se ha llamado sinaptogénesis reactiva, para distinguirla de la sinaptogénesis que normalmente ocurre en las etapas intermedias del desarrollo embrionario; no obstante, no parece existir diferencia alguna entre los mecanismos de una y otra. (20).

Otros mecanismos vinculados a la neuroplasticidad son:

a) Supersensibilidad de denervación: resulta de un permanente incremento de la respuesta neuronal por la disminución de las aferencias. El sitio receptor puede llegar a ser más sensible a un neurotransmisor o los receptores aumentar en número. Este podría ser un factor en la reorganización del sistema nervioso central.
b) Compensación conductual: después de un daño cerebral pueden desarrollarse nuevas combinaciones de conductas; un paciente puede usar diferentes grupos de músculos u otras estrategias cognoscitivas.
c) Neurotransmisión por difusión no sináptica: Este novel mecanismo se ha demostrado en pacientes con infarto cerebral; después de la destrucción de las vías dopaminérgicas existe incremento en la regulación de receptores de membrana extrasinápticos.
d) Desenmascaramiento: las conexiones neuronales en reposo que están inhibidas en el estado normal pueden desenmascararse después de un daño cerebral.
e) Factores tróficos: se relacionan con recuperación cerebral después de una lesión, además del factor de desarrollo nervioso, las integrinas, neurotrofinas, factor neurotrófico derivado del encéfalo, neurotrofina 3, neurotrofina 4/5, factor neurotrófico ciliar, factor fibroblástico de desarrollo, factor neurotrófico derivado de la glia, etc.
f) Sinapsinas y neurotransmisores: las sinapsinas son fosfoproteínas que aglutinan vesículas simpáticas y las unen al citoesqueleto de las membranas. Los neurotransmisores además de mediar información transináptica pueden inducir efectos de sinaptogénesis y reestructuración neuronal. En otras formas de plasticidad sináptica, el calcio y otros mensajeros desencadenan eventos intracelulares, como la fosforilación proteica y los cambios en la expresión genética, que al final pueden conducir a cambios más permanentes en la potencia sináptica.
g) Diasquisis: es un concepto antiguo que relaciona la recuperación de la función con la recuperación de la depresión neural desde sitios remotos, pero conectados al sitio de la lesión.
h) Potenciación a largo plazo (LTP): este proceso cerebral de aprendizaje y memoria que involucra la plasticidad sináptica ha centrado su campo experimental en estudios sobre la transmisión del glutamato y del receptor Nmetil-D-aspartato. Lo relevante de la información científica es que la consolidación de los códigos y procesos de memoria en lo mamíferos están relacionados con estímulos de potenciación a largo plazo.

Todos son mecanismos importantes en la recuperación de la función, si bien pueden también ocasionar efectos negativos: la aparición de reflejos patológicos tales como el Babinski después de un daño cerebral, puede deberse al desenmascaramiento de reflejos que fueron normales en la infancia pero que se inhibieron durante el desarrollo. (23)

Investigaciones

Se han realizado diferentes estudios con el fin de describir los efectos y la eficacia de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (TMIR) y compararlos con otros tipos de tratamiento;

Debow, Davies y Clarke realizaron un estudio para probar si TMIR y un programa de ejercicios de rehabilitación disminuyen el déficit motor en ratas después de haber inducido un infarto cerebral hemorrágico. El experimento consistió en formar tres grupos, los cuales desarrollaron terapias diferentes. Un grupo no realizó terapia, otro realizó un régimen de ejercicios de rehabilitación y el tercero realizó un régimen de ejercicios sumado a la TMIR. Al término de 7 días, duración de la investigación, los resultados demostraron que la combinación de ejercicios enfocados en rehabilitación y TMIR es más eficaz para la recuperación funcional después de sufrir un infarto cerebral hemorrágico que otra terapia por si sola (4).

Page, Sisto y colaboradores, investigaron la eficiencia de la TMIR en pacientes que sufrieron un Ictus. La intervención consistió en que 4 pacientes participaran en sesiones de media hora de actividades y ejercicios que acentuaran el uso del brazo afectado, 3 veces por semana durante 10 semanas. Su extremidad superior no afectada fue restringida 5 días a la semana durante 5 horas, identificadas como tiempo de uso frecuente. 5 pacientes recibieron la terapia regular y 5 pacientes no recibieron terapia alguna. Las medidas fueron tomadas a través de las evaluaciones FMA, MAL y ARA. Después de la intervención se observa que los resultados de las medidas para los grupos de terapia regular y de ninguna terapia seguían siendo iguales, mientras que para el grupo de TMIR la calidad y cantidad de uso de la extremidad superior afectada había mejorado (8).

Wagenaer, Lankhorst y colaboradores también evaluaron la eficacia de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción. El ensayo clínico consistía en seleccionar a pacientes que entraran en un criterio de inclusión: 1) un Ictus > 1 año; 2) un mínimo de 20° de extensión activa de muñeca y de 10° de extensión de las metacarpofalangicas; 3) puntaje ARA <51; 4) edad de entre 18 y 80 años; 5) capacidad de caminar sin bastón; 6) que no presentara afasia severa y; 7) ningún impedimento cognoscitivo. Se seleccionaron finalmente a 66 pacientes, los cuales fueron asignados al azar a un grupo que realizaría la TMIR combinado con entrenamiento intensivo de su extremidad superior afectada, o a un grupo que realizaría una terapia de entrenamiento intensivo bimanual basado en tratamiento de neurodesarrollo, por dos semanas. El uso de la restricción se indico durante todo el día, mientras que las terapias físicas correspondientes a cada grupo se realizaban 5 días a la semana, durante 6 horas diarias. Los resultados fueron evaluados mediante la escala FMA, ARA y MAL, mostrando una diferencia significativa a favor del grupo de TMIR en comparación al de terapia bimanual. Esta diferencia se obtuvo principalmente en la destreza y cantidad de uso de la extremidad afectada durante las actividades del diario vivir. (6)

Suputtitada y colaboradores realizaron un estudio semejante para evaluar la eficacia de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción en la destreza de la extremidad afectada con la prueba ARA, fuerza de apretón y fuerza para sujetar con la extremidad superior en pacientes con Ictus en etapa crónica. El ensayo consistió en asignar a 69 pacientes a dos grupos; 33 pacientes fueron asignados a un grupo que realizaría TMIR, mientras que los 66 restantes a un grupo que realizaría tratamiento conservador. El grupo de TMIR recibió 6 horas de entrenamiento diario de la extremidad superior afectada y se les restringió la extremidad superior no afectada por 5 días a la semana, durante 2 semanas. El grupo control recibió entrenamiento bimanual basado en la técnica de neurodesarrollo conservadora sin que la extremidad superior no afectada fuera restringida por 2 semanas.

Como resultado se observó que el grupo de TMIR tenía cuentas de ARA, y fuerza para sujetar significativamente más altas que el grupo control, mientras que para la fuerza de apretón de la mano no tenía ninguna diferencia significativa. Se determinó entonces que la aplicación de la TMIR en pacientes con infartos cerebrales crónicos puede ser una técnica eficaz para mejorar actividad motora e inhibir el no uso adquirido. (12)

Edwards, Dromerick y colaboradores investigaron si un programa de TMIR se podía poner en ejecución en el plazo de 2 semanas post Ictus, y si la TMIR es más eficaz que las terapias tradicionales aplicadas a la extremidad superior en este periodo. La intervención consistió en dividir a 23 pacientes seleccionados mediante un criterio de inclusión en 2 grupos de trabajo, uno sometido a la TMIR durante 6 horas diarias y otro, a un tratamiento tradicional. Todos los pacientes recibieron el tratamiento tradicional 2 horas diarias por 5 días de la semana. Se evaluó la destreza de la extremidad afectada a través del ARA y la actividad funcional mediante el FIM y el Índice de Bartel. Los resultados mostraron un aumento en la puntuación del ARA, mientras que el FIM y el índice de Bartel no mostraron variaciones significativas. Como conclusión se determino que la TMIR durante la rehabilitación aguda es factible. El TMIR fue asociado a una disminución en la debilidad del brazo al final del tratamiento. (5)

Taub realizó una prueba control - placebo con Terapia de Movimiento Inducido por Restricción en pacientes con déficit motor leve o moderado post Accidente Vascular Encefálico. La elección de los participantes se realizó mediante un criterio de exclusión: 1) Ictus menor a un año; 2) inhabilidad para extender en 20º los metacarpianos y 10º los interfalangicos en forma activa; 3) problemas de balance o deambulación; 4) MAL > 2.5 puntos; 5) déficit cognitivo; 6) excesivo dolor y espasticidad y 7) condición médica severa. Los individuos elegidos fueron asignados a un grupo que realizó TMIR (n = 21 o al grupo placebo (n = 20). Ambos grupos fueron evaluados pre y post terapia mediante WMFT. El grupo de TMIR recibió un intensivo entrenamiento mediante el “shaping” en su extremidad superior afectada 6 horas/día por 10 días semanales consecutivos, y restringieron su extremidad superior no afectada el 90% de las horas despierto durante 2 semanas, periodo de tratamiento. “Shaping” involucra: 1) cuantificar y muy frecuentemente después de la retroalimentación, acerca de las mejorías de la velocidad y calidad del movimiento; 2) seleccionar tareas que se adapten para dirigirlas a los déficit motores de cada paciente; 3) moderar, impulsar y señalar la realización de las tareas y 4) sistematizar el incremento en pequeños pasos el grado de dificultad de realización de las tareas.

El grupo placebo recibió un programa de trabajo físico, cognitivo, y ejercicios de relajación por la misma duración de tiempo, diaria y semanalmente, con la misma cantidad de terapeutas que interactuaron con el grupo control.

Luego de la TMIR, los pacientes mostraron una importante mejoría en el uso funcional del miembro afectado, en la evaluación MAL. Hay que añadir que los cambios persistieron 2 años terminado el estudio. Los sujetos placebos no mostraron cambios significativos.

Los resultados respaldan la eficacia de la TMIR para la rehabilitación funcional del miembro superior limitado motoramente en pacientes que presentan un Ictus en etapa crónica. (24)

Karen Parker y Sue Lord en el 2004 realizaron un estudio que permitiera emprender una pequeña prueba de la TMIR para pacientes con ictus crónico con el fin de:

Usar medidas de resultados estandarizados y determinar cuales medidas fueron mas sensibles a la TMIR

Investigar los efectos de la TMIR en un pequeño ejemplo.

Para esto se reclutaron participantes voluntarios del Stroke Foundation of New Zealand y se usaron los siguientes test: el FMA, el MAS y la escala de Ashworth modificada. El tratamiento consistió en 14 días de uso de restricción con simultáneos 10 días de ejercicio intensivo del miembro superior afectado por 4 horas y media diarias. Los ejercicios fueron basados en una batería de tareas desarrollada por Taub (2001), los cuales incluían pizarras con pinzas, tarjetas, puzzles, rompecabezas, dominós y bloques. Cada tarea progresó paulatinamente haciendo que los participantes alcanzaran distancia o rapidez o usaran piezas pequeñas.

Se observaron pequeños cambios en la escala de Ashworth durante el curso de la intervención y en el seguimiento por 3 meses. El MAS fue la medida más sensible. En los 3 meses post intervención los resultados continuaban siendo estadísticamente significativos para el MAS, pero no para el FMA. Con este alto nivel de utilidad y sus propiedades psicomotrices el MAS es recomendado para usarse en estudios posteriores de TMIR.

Ploughman (2002) en su investigación sobre las implicaciones de la neuroplasticidad en el manejo del ictus, concluyó que la fisioterapia tiene la habilidad para influenciar la recuperación del ictus, pero este potencial no es aun claramente identificado. A la luz de estos comentarios y los resultados del estudio de Parker y Lord, la TMIR permanece como una opción de tratamiento que tiene el potencial de beneficiar a un grupo de personas no generalmente tratadas a pesar de su alto grado de discapacidad. (10)

Taub y colaboradores estudiaron la capacidad de reorganización de la corteza motora inducida por un tratamiento de rehabilitación, la TMIR, en pacientes que presentaban un Ictus. Para el estudio se aplicó un estímulo magnético transcranial focal para trazar el área motora cortical de salida de un músculo de la mano, en 13 pacientes con infarto cerebral en etapa crónica. El estímulo fue aplicado antes y después de aplicar la TMIR durante 12 días, por el 90% de las horas despierto, sumado a 6 horas diarias de tratamiento intensivo de la extremidad afectada. La eficacia del tratamiento fue evaluada mediante el MAL. Como resultado se obtuvo que el área de representación cortical del músculo en el hemisferio dañado había aumentado perceptiblemente, así como la actividad motora del miembro parético. (3)

Kim, Park, Ko y Lee investigaron los efectos a corto plazo de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción, en la activación de la red motora a través de la resonancia magnética funcional en 5 pacientes con daño cerebral. El movimiento de la extremidad superior no afectada fue restringida por el 90 % de las horas despiertas combinado con el entrenamiento intensivo de la extremidad superior afectada, 7 horas diarias, durante 2 semanas. El entrenamiento se basó en actividades funcionales evaluadas a través del FMA, JHFT y 9-HPT antes y después de la terapia, con el objetivo de registrar avances en la calidad, coordinación y realización motora de la extremidad. Todos los pacientes mostraron una significativa mejoría en la función motora del miembro parético después de la TMIR. También se observó nueva activación en la corteza motora y premotora contralateral a la lesión después de la TMIR, y en algunos casos en forma ipsilateral. Los resultados entonces demostraron que a corto plazo la TMIR produce cambios en la organización funcional de la red motora luego de una lesión cerebral, pero que esta área y patrón de reorganización fue dependiente del paciente. (1)

Miltner et al observaron si la TMIR podía ser replicada en otros laboratorios de diferentes lugares, diferente personal y/o en un país con un sistema de salud diferente al de EEUU y donde los pacientes recibieran más terapia convencional post Ictus. Para esto la terapia fue administrada y testeada por investigadores que recibieron entrenamiento en el Laboratorio de TMIR de la Universidad de Alabama en Birmingham.

Para esto analizaron un grupo de 15 paciente adultos con diagnóstico de Ictus con una data promedio de 5.1 años y diagnóstico topográfico de hemiparesia, pertenecientes a la población de Alemania. La intervención consistió en la aplicación de restricción de movimiento en la extremidad superior no afectada con tablilla para mano y cabestrillo por un periodo de 90% del tiempo despierto por 12 días entrenamiento del lado afectado con un procedimiento llamado Shaping por aproximadamente 7 horas por 8 días, este procedimiento consiste en un método condicionante con objetivos conductuales que va desde pequeñas tareas funcionales y que aumenta progresivamente la dificultad. Fueron evaluados con dos test principales, el MAL y el WMFT, los cuales se aplicaron 2 semanas preterapia, al inicio de la terapia, pos terapia y en un seguimiento por 4 semanas post terapia, los cuales mostraron diferencias significativas en la mejora de la ejecución de las tareas funcionales, sobretodo en la evaluación del WMFT.

Todos los resultados demuestran que la TMIR es un poderoso tratamiento para mejorar la rehabilitación del movimiento en la ES afectada en pacientes crónicos, tanto los obtenidos en laboratorios de EEUU como los obtenidos en Alemania. Los resultados entre la evaluación de las 2 semanas preterapia y al inicio de la terapia no muestra cambios, los cuales si aparecen significativamente entre la evaluación realizada al inicio de la terapia y al final de las dos semanas de tratamiento y los efectos se mantuvieron hasta la evaluación realizada 4 semanas terminada la terapia.
Parece ser que el lado de la hemiparesia es un factor importante para determinar e efecto de la terapia, esto en relación a la motivación de mejorar el lado dominante que se vio afectado. (2)

El informe de un único caso sugiere que el uso forzado puede ser útil en niños con parálisis cerebral hemiparética. Esperando un gran potencial en edad temprana de plasticidad y reorganización cortical (como mecanismo posible para explicar tal caso), Willis et al realizaron un estudio controlado de uso forzado con 25 niños con hemiparesia crónica (+ de 1 año), de entre 1 y 8 años de edad, producto de lesiones cerebrales estáticas (13 Infarto Cerebral, 6 malformaciones cerebrales, 2 traumas y 4 de causa desconocida). Como evaluación para los 25 niños se uso el Peabody Developmental Scale (PDMS). El grupo experimental (n=12) recibió en su brazo una tablilla plástica que se extendía desde el codo hasta los dedos, la cual se dejo por un mes y sacada para reparación si fuese necesario. El grupo control no tuvo intervención adicional. Todos los sujetos continuaron sus visitas a terapia física y ocupacional, sin cambios en sus rutinas.

En un seguimiento realizado a los niños, se comprobó que en el 99% de los niños tratados con TMIR, los padres informaron persistencia de la mejora de la función (evaluación realizada entre 2 y 11 meses post terapia). No existieron complicaciones médicas por la intervención. Algunos padres retiraron a sus hijos del estudio o retiraron la fijación por irritabilidad de los niños o no comprendieron el uso de la fijación. El uso forzado resulta en mejoría de la hemiparesia crónica en adultos pos stroke. La adición a una terapia intensiva (TMIR) produce una mejoría mayor. En este estudio se encontró mejoría en niños con hemiparesia crónica que mantuvieron el uso forzado sin otra intervención. Este estudio demostró mejorías en la función de la extremidad superior parética luego de 1 mes de uso forzado en niños. (14)

Taub y colaboradores formaron un grupo de 28 niños con diagnóstico de PC y que participaban de un Programa de Intervención Temprana, y que tuvieran entre 1 y 8 años. El tratamiento consistió en una TMIR modificada pediátrica la cual presentaba dos componentes: primero, la extremidad superior menos afectada era fijada sobre el brazo hasta los dedos usando una tablilla de fibra de vidrio ultraliviana bivalva, para permitir fácil remoción para revisar la integridad de la piel y permitir rangos de movimientos; segundo: el día post fijación comenzaba un proceso de entrenamiento de la TMIR pediátrica conocido como “Shaping”. Se realizaban 6 horas de terapia diarias por 21 días. Shaping implicó presentar al niño tareas útiles e interesantes de manera que ofrecieran inmediatas, frecuentes y repetitivas recompensas. Las tareas consistían en alcance, agarre, sostener, manipular objetos, llevar peso sobre el brazo y realizar gestos manuales. Cuando el niño demostrara una nueva habilidad, el terapeuta procedía a configurar la tarea aumentando la demanda para buscar mayor precisión, fluidez, fuerza, automatismo y/o versatilidad funcional. La TMIR también era incorporada a la sesión a través de tareas como vestirse y desvestirse, comer, ducharse, cepillarse. Las tareas del shaping fueron seleccionadas considerando los objetivos de la familia y el niño, la motivación intrínseca de la actividad, la promoción de la independencia por logro de tareas autoasistidas acorde a la edad y movilidad, y tareas que el terapeuta crea que puede influir en la mejoría. El grupo control no tuvo interferencia en su terapia habitual. Los niños tuvieron tres test (pretratamiento, postratamiento, y 3 semanas después), y fueron evaluadas con escalas EBS, el PMAL u el TAUT.

La intervención produjo gran mejora en el uso de la extremidad más afectada, al menos tan grande como lo obtenido en adultos. En el EBS los niños tratados con TMIR exhibieron un promedio de 9,3 nuevos patrones motores y clases de actividad funcional que no habían mostrado desarrollar previamente. Según el TAUT se mostraron diferencias significativas entre ambos grupos posterior al tratamiento. En los ítems en que los niños usaron sus extremidades superiores mas afectadas mejoraron la calidad de movimiento en el uso de esta extremidad. Los niños que recibieron TMIR aumentaron inmediatamente el uso de su extremidad superior afectada desde el pretratamiento al postratamiento por un promedio de 53%, estando la mejoría en el grupo control en un 18%. Las ganancias postratamiento evaluadas por el PMAL fueron mantenidas sobré los 6 meses postratamiento, con informes de los padres de importantes desarrollos y beneficios socio emocionales para el niño. El grupo control no tuvo cambios en este test, si existieron en el EBS pero no eran estadísticamente significativas. (13)

Nancy Bonifer y Kristin Anderson realizaron un estudio por 3 semanas a una mujer de 53 años, con una data de Ictus de 15 años, sin movimiento volitivo en su extremidad superior y que NO cumplía con los criterios motores de inclusión. La paciente tenia rangos completos de movimiento pasivo en su extremidad superior afectada, excepto en la flexión de hombro y la extensión de muñeca.

Un día antes de las 3 semanas de tratamiento con TMIR, se completaron los test preintervención (test de la toalla, WMFT, el MAL, parte de la evaluación FMA, la evaluación resumida neuropsicologica cognitiva y el MMSE). Durante 21 días se restringió el movimiento en la extremidad superior sana con una palmeta y un cabestrillo. El entrenamiento del lado afectado consistió en 1: práctica masiva, 2: shaping, 3: una relación 1:1 terapeuta: paciente, 4: feedback ocasional táctil y verbal (en relación a la sustitución de los movimientos de la extremidad por el tronco), 5: acuerdo de tratamiento en casa y 6: tratamiento diario.

El día siguiente a las 3 semanas de tratamiento se realizaron los test como evaluación post intervención. En el test de la toalla la habilidad motora de la extremidad superior afectada seguía siendo considerada severamente afectada. La función no pareció mejorar en el test postratamiento. No pudo realizar las AVD con su extremidad afectada. En la evaluación del MAL, la paciente aumento su puntaje de 0,13 a 2,00, lo que sugiere que casi no existió uso de la extremidad superior antes del tratamiento, y que progreso hacia “algún uso”, pero aun dependiente primaria post tratamiento. La evaluación de MAL pareció decrecer ligeramente bajo el estado pretratamiento, esto en la evaluación de un seguimiento de 6 meses post terapia, lo cual indicó que no había mejora mantenida a largo plazo. El cuidador de la paciente informó que esta no desarrollaba sus ejercicios diarios. En algún punto entre el mes de tratamiento y los 6 meses de seguimiento, la paciente dejó de integrar los conceptos de TMIR en su vida diaria y descontinuó su programa en casa. En el número de tareas del MAL, la paciente realizaba 4 de 30 tareas inicialmente, al finalizar el tratamiento la paciente realizaba 27 de 30 tareas, pero al seguimiento de 6 meses post terapia solo intentaba realizar 6 de 30 tareas. Esto sugiere que trató de usar al menos 1 mes su extremidad superior afectada, pero luego de este mes ella volvió a depender de la extremidad sana.

No se puede concluir para este caso que la TMIR afecta en los cambios de los puntajes de los test notablemente. Sin embargo, el hecho de que la paciente no recibiera intervención durante este caso hace pensar que las leves mejoras fueron resultado de la TMIR. Un programa de TMIR puede ser dificultoso y frustrante. El programa es por naturaleza intenso. Si los cambios físicos ocurren, suceden lentamente y solo como resultado de una tremenda suma de esfuerzo y tiempo de los participantes. (15)

Blanton y Wolf publicaron un estudio que tuvo como propósito reportar la aplicación de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción en un individuo con hemiparesia de la extremidad superior en el plazo de 4 meses después de sostener un Accidente Vascular Encefálico. El paciente en estudio tenía las siguientes características: 61 años de edad, sexo femenino, con hemiparesia del lado derecho, la cual fue sometida al uso de un guante con el pulgar libre (Mitt) en su mano izquierda, es decir en su lado indemne, la duración de dicha aplicación se sostuvo por 14 días en los cuales la paciente estaba imposibilitada de utilizar la mano del lado indemne, excepto para labores como bañarse y uso de toillet; cada día durante 6 horas realizó tareas supervisadas usando la extremidad superior parética; los registros se realizaron pre-tratamiento, post-tratamiento y tres meses después de haber terminado el tratamiento, se evaluó diversas tareas incluidas en la Prueba de Función Motora de Wolf (WMFT) y MAL. Dentro de los resultados obtenidos para WMFT, los tiempos medios en completar 16 tareas mejoraron desde el pre – tratamiento al post- tratamiento y desde allí hasta el último registro (3 meses posteriores). Los resultados para el MAL indicaron una mejoría en el propio reporte (propia percepción por parte del paciente) del “cómo está” y del “cuánto” utilizó el miembro afectado, en función de 30 tareas específicas que el paciente realizó, permaneciendo dicha mejoría hasta el termino del estudio. Estos resultados sugieren que el paciente hubiera exhibido un fenómeno del “no uso aprendido” inicial, porque no utilizaba su miembro antes del tratamiento. La mejora del paciente en las pruebas para el WMFT y el MAL, sugiere que esta intervención pueda ayudar a superar los efectos del no uso aprendido. En el marco de este informe del caso, las indicaciones para la mejoría se basan en la capacidad del paciente de terminar las tareas que ella no podría hacer previamente, la mejoría de la velocidad de la actividad o de la fuerza generada durante una actividad, o la opinión mejorada de cómo a menudo está realizó las tareas funcionales. (11)

Lumb, Taub y colaboradores reportaron el progreso en le desarrollo de la extensión a la automatización de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (AutoTMIR), una estación de trabajo que entrega la tarea práctica que compone la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción de la extremidad superior y que potencialmente puede ser usada en la clínica y en el hogar sin la necesidad de una supervisión uno a uno del terapeuta. AutoTMIR incorpora un computador y ocho aparatos de tareas ordenados en un gabinete modificado. El desempeño de las tareas es automáticamente grabado, y varios tipos de feedback son proporcionados. En las pruebas preliminares, nueve sujetos con Accidentes Vasculares Encefálicos crónicos con leve a moderado déficit motor, practicaron con AutoTMIR por tres horas diarias cada día de la semana por dos semanas. Los sujetos usaron unas hombreras y un mitt en la mano menos afectada como blanco el 90% de sus horas despierto. En términos de las medidas de los efectos, las ganancias fueron mas grandes y significativas en la Motor Activity Log (MAL), y moderados a grandes en la WMFT. Esas ganancias fueron comparadas con las ganancias de un grupo de control de 12 sujetos quienes recibieron la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción de manera estándar (18).

Winsten, Taub y colaboradores publicaron durante el año 2003 en los Estados Unidos, el primer estudio a gran escala de los efectos de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción, involucrando seis lugares de participación, dentro de los cuales se encontraban los siguientes: Universidad de Emory, Universidad Estatal de Ohio, Universidad de Alabama y Birmingham, Universidad de Florida y Gainsville, Universidad del Sur de California y la Universidad de Carolina del Norte y Chapel Hill y la Universidad de Wake Forest, estas últimas consideradas un solo sitio, teniendo como centros de administración de datos la Universidad de Washington.

Dicho estudio planteó cuatro hipótesis:
1. Determinar si la administración de la TMIR por dos semanas puede ser aplicada con éxito terapéutico a pacientes en los 3 a 9 meses posteriores a un accidente vascular.
2. Determinar las ganancias terapéuticas que posiblemente ocurren como resultado del uso de TMIR y que persisten sobre un intervalo de tiempo extendido.
3. Probar que el nivel inicial de habilidad motora es un factor determinante para la aplicación de la TMIR en pacientes con accidente vascular subagudo.
4. Determinar que los efectos producidos por el tratamiento de TMIR es diferente entre pacientes con Accidente Vascular Encefálico subagudos y crónicos.

Los resultados para las hipótesis planteadas fueron los siguientes: en la hipótesis 1 estableció que existen mejorías tanto en las funciones de la vida diaria y en pruebas de laboratorio como escalas de evaluación de WOLF y MAL; sin embargo en la hipótesis 2, no se ha establecido como concluida ya que para probar dicha hipótesis es necesario realizar evaluaciones en periodos de tiempos posteriores específicamente a los 16, 20 y 24 meses posteriores a la aplicación de la terapia; la hipótesis 3 dió como resultado que la habilidad motora previa no sería un factor determinante del éxito o no de la TMIR; y por último en la cuarta hipótesis, al igual que en la hipótesis dos, se necesitan evaluaciones a los 12, 16 y 20 meses para determinar si existen o no diferencias significativas entre los pacientes crónicos y agudos. (7).

Como se pudo observar el factor común en todas las formas de TMIR, incluyendo el uso en niños, parece ser la práctica repetitiva del uso en la extremidad superior mas afectada en forma concentrada por muchas horas al día por un período de semanas consecutivas. Este factor es presumiblemente el probable productor de la gran reorganización cortical uso dependiente que ha sido observada y la persistencia a largo plazo de los efectos de la TMIR. Debe notarse que la plasticidad cerebral uso dependiente provee apoyo para la creencia que la intensidad de tratamiento aumenta la frecuencia de uso del brazo mas afectado, esto es un factor importante en la producción de efectos terapéuticos.

En adultos la eficacia de la TMIR es producido por dos mecanismos asociados pero independientes: por un lado, la reorganización cortical uso dependiente; y, por otro lado, la superación del “no uso aprendido”. Post Ictus la zona de representación cortical de la extremidad superior más afectada en la corteza motora primaria compromete aproximadamente la mitad del tamaño del área de representación motora del hemisferio contralateral. La TMIR resultó en un redoblamiento en el tamaño de la zona de representación cortical del lado mas afectado, lo cual tenía el efecto de igualar el tamaño del área de salida motora en ambos lados del cerebro, al mejorar el reclutamiento ipsilateral de la corteza motora jugando un mayor rol en la inervación de los movimientos del brazo más afectado. (13)

En niños con daño en el SNC en periodos prenatal, peri natal y postnatal temprano, la situación difiere en algunos puntos. Para estos niños, diferentes clases de conductas fallan en su desarrollo enteramente. Por lo mismo, muchos de esos niños no tienen la experiencia de desarrollar actividades motoras, las cuales son más tarde perdidas por el daño en el SNC, como en el caso de adultos con Ictus. Por lo tanto se debería referir a este tema apropiadamente como una “interferencia en el desarrollo” de estos niños. El mismo mecanismo de inefectividad, torpes intentos de usar la extremidad más afectada y recompensar al menos parcialmente los usos exitosos de la extremidad menos afectada presume servir en niños jóvenes como se hace en individuos con un repertorio motor maduro. La interferencia en el desarrollo puede entonces ser vista como un caso especial del no uso aprendido.

La PC en niños no sólo implica retraso o déficit permanente en la función neuromotora, sino que también tiene efectos profundos en otros dominios funcionales, incluyendo la conciencia y la percepción sensorial, además del tipo y nivel de compromiso con el entorno físico y social. Las consecuencias de un mayor disturbio motor son profundas en todos los aspectos de la calidad de vida del niño. Puede ser valorable acertar más sistemáticamente que la TMIR también contribuye a cambiar otros dominios del desarrollo, presumiblemente introduciendo nuevas capacidades motoras en el repertorio conductual del niño y permitiendo que el niño experimente ganancias rápidas. Los padres de niños tratados con TMIR reportaron que estos aumentaron su autoconfianza, interactuaron mejor con el entorno y demostraron nueva conciencia sensorial de su extremidad hemiparética. (13)

Limites de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción

La TMIR no hace normales los movimientos. Cuando los pacientes con síntomas crónicos de ictus han recibido entrenamiento de intensidad adecuada, este tratamiento ha producido, como se ha notado, mejorías sustanciales en virtualmente todos los pacientes estudiados. La mejoría no restablece los movimientos del paciente al estatus motor que ellos tenían antes del evento cerebrovascular. Aunque el daño y la discapacidad han sido exitosamente reducidas al completar el tratamiento, existe típicamente aun un déficit.

El nivel final de función motora producida por la TMIR depende de la severidad del daño inicial. Si los pacientes con déficit motor residual son categorizados desde la base de sus rangos de movimiento, los individuos más funcionales tenderían a alcanzar un nivel mucho más alto de desarrollo que las personas con grandes déficit. Aunque el cambio relativo a corto plazo es similar en ambos grupos, el nivel absoluto final de la función motora adquirida es más baja en las personas mayormente dañadas, debido a que ellos comenzaron desde un nivel menor en término de cantidad de uso.

En el pasado se encontró que para los pacientes con función motora más baja la TMIR mejora los movimientos en el hombro y codo. Sin embargo, aunque esas personas tenían poco o nula habilidad para mover los dedos, se cree que no existió o no hubo adecuada base motora para llevar acabo el shaping en la función de la mano. Consecuentemente, debido a que la mayoría de las actividades diarias que se llevan acabo por la extremidad superior son realizadas por la mano, existió relativamente pequeño traslado de la mejoría terapia – inducida en la función de la articulación proximal, hacia un aumento en la actual cantidad de uso de la extremidad más afectada en el mundo real.

Sin embargo, se han comenzado recientemente trabajos usando algunas técnicas auxiliares para ver si esta dificultad puede ser superada; los resultados iniciales son prometedores.

En los pacientes con más alta función se ha encontrado que mantienen sus ganancias del tratamiento con pequeñas disminuciones en los dos años durante los cuales fueron testeados. Sin embargo, los pacientes con función más baja mostraron una disminución de aproximadamente el 20% un año después del tratamiento y pérdidas mucho más grandes después de los dos años. Estos hallazgos indican que puede ser importante considerar pequeños repasos de entrenamiento para mantener las ganancias del tratamiento en estos pacientes.

Por consiguiente, la TMIR no es claramente una respuesta completa al déficit motor post Ictus. Sin embargo, el trabajo muestra que la función motora en un gran porcentaje de pacientes con Ictus crónico es sustancialmente modificable. Esta modificación de la habilidad motora, la cual presumiblemente refleja la plasticidad del SNC que ha sido demostrada que ocurre como resultado de la TMIR, puede por lo tanto ser usada para mejorar el resultado terapéutico de pacientes con Ictus y otros tipo de daño neurológico. (25)

Conclusiones

La Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (TMIR), también conocida como terapia de uso forzado, es un acercamiento terapéutico a la rehabilitación del paciente que ha sufrido una lesión cerebral con compromiso topográfico de un hemicuerpo. La intensidad y el horario de la terapia son diferentes de los tratamientos físicos tradicionales de la rehabilitación. (9)

La TMIR exige una gama de técnicas de rehabilitación con una meta en común: el de inducir a individuos con hemiparesia al aumento en el uso de su extremidad afectada.

La TMIR tiene su origen en trabajos experimentales realizados en monos, Taub y colaboradores revelaron que reentrenando la extremidad superior denervada por más de tres días mediante la TMIR, los monos podrían aprender a usar el miembro en cuestión (2, 11) y a su vez se refuerza a largo plazo el uso de dicha extremidad en las actividades de la vida diaria. (5)

El concepto del “no uso aprendido” ha sido usado para explicar el déficit motor que suele ocurrir post Ictus. El “no uso aprendido” se desarrolla como resultado de una lesión en la motoneurona superior que deprime el SNC y la actividad motora. Cuando la gente que ha tenido un Ictus o un daño cerebral, inicialmente intenta mover o usar parte o partes del cuerpo afectadas, experimentan fallas y frustración. El individuo aprende como compensar esta falta de movimiento usando la extremidad sana o menos comprometida, o el tronco, o ambos. Las estrategias compensatorias se convierten en un hábito, y eventualmente el individuo no intenta mover la extremidad afectada aun cuando neurológicamente pueda hacerlo. El individuo ha aprendido a no usar la extremidad afectada. (15)

Miltner, Taub y colaboradores demostraron que la TMIR produce una gran mejoría de la función motora dentro de un periodo de 2 semanas, que el efecto del tratamiento sigue siendo estable por muchos meses después de finalizada la terapia, y que este aumento en la funcionalidad es traspasada a las actividades de la vida diaria. (2)

Esas observaciones adelantaron las investigaciones en la aplicación de este modelo para pacientes secuelados de Accidentes Vasculares Encefálico o lesiones traumáticas cerebrales con más de un año de duración, con el objetivo de superar el “no uso adquirido”.

La TMIR se ha empleado para pacientes afectados con Accidente Vascular Encefálico, en estado crónico y subagudo, e incluso, estudios realizados por Edwards, Dromerick y colaboradores determinaron que la TMIR durante la rehabilitación aguda es factible. (5) En menor manera también ha sido usada en traumatismos encéfalo craneano, lesión incompleta de la medula espinal, parálisis cerebral, dolor del miembro fantasma, así como en músicos con distonía focal de las manos.

Como hemos mencionado esta modalidad de tratamiento es, en realidad, un grupo de técnicas. La más empleada utiliza la restricción motora de la extremidad superior (mediante órtesis y cabestrillo) y el entrenamiento, en tareas de dificultad progresiva, del brazo parético, varias horas al día durante varios días consecutivos (10-14). Se asocian métodos basados en el condicionamiento operante y se emplean refuerzos positivos cada vez que el paciente logra un objetivo.

Algunas revisiones han demostrado que la TMIR produce grandes mejoras en la función motora en período de dos semanas y los efectos del tratamiento pueden resultar estables por muchos meses post terapia. Revisiones de medicina de rehabilitación han concluido que la TMIR representa uno de los pocos métodos de rehabilitación que ha demostrado eficacia en experimentos controlados, siendo estos efectos terapéuticos transferidos al entorno del “mundo real” (2)

Resultados de las experiencias de Miltner, Taub y colaboradores indican que la TMIR es un tratamiento de gran alcance para mejorar la funcionalidad de la extremidad superior afectada en pacientes con Ictus en etapa crónica, que presentan el “no uso adquirido”. (2,8) Page, Sisto y colaboradores demostraron que los pacientes que reciben la TMIR exhibían reducciones sustanciales en la debilidad del brazo y mejoras en la funcionalidad de este, evaluadas mediante FMA y ARA. (8)

Se ha observado que una de las principales limitaciones de la técnica es que sólo se puede aplicar a pacientes con paresia leve o moderada y sin problemas cognitivos relevantes. Debido a esto algunos autores como Page y colaboradores formulan la necesidad de un criterio de inclusión, en los cuales el paciente debiera presentar una capacidad motora mínima de 20° de extensión de muñeca y 10 de extensión en las metacarpofalángicas, así como ninguna alteración cognitiva, y la presencia de un infarto cerebral seis meses antes de comenzar la terapia. (8) Taub también coincide en la necesidad de que el paciente presente estos grados mínimos de movilidad voluntaria y descarta la posibilidad de que la terapia sea aplicada a pacientes con plejia en su extremidad superior. (2)

Uno de los avances más importantes de los últimos años ha sido el descubrimiento de que el cerebro posee “la capacidad de modificarse y reorganizarse ante cambios ambientales o lesiones”. (17) La posibilidad de estudiar la función del cerebro en personas vivas mediante técnicas de neuroimagen funcional (RMf, Estimulación Magnética Transcraneal Focal, Tomografías, etc.) ha dado un enorme impulso a las investigaciones. Así lo demuestra Taub y colaboradores al utilizar un estímulo magnético transcraneal focal para determinar las alteraciones plásticas que se pudieron haber inducido mediante la TMIR. (3)

Aprovechar al máximo esa plasticidad es uno de los principales objetivos de las nuevas modalidades de tratamiento.

Los estudios con neuroimagen funcional han permitido demostrar una reorganización intracerebral que se produce principalmente en las áreas motoras adyacentes a la lesión pero que también afecta a otras áreas motoras y al hemisferio sano. Gracias a estos estudios actualmente sabemos que las conexiones neuronales y áreas de representación cortical están continuamente remodelándose por la experiencia. La utilización selectiva y repetitiva de partes del cuerpo en actividades funcionales relevantes, aumenta su representación en la corteza motora.

Varios estudios han propuesto que el aprendizaje, adquisición y retención de tareas motoras específicas condicionan cambios estructurales en el cerebro humano.

Taub y colaboradores demostraron que el área de representación del músculo no parético en el hemisferio no afectado era perceptiblemente más grande que la representación motora del músculo parético en el hemisferio aquejado por un Accidente Vascular Encefálico. Esta área en el hemisferio dañado aumentó significativamente después de la terapia (3). En otro estudio Miltner y Taub a través de un estímulo magnético transcraneal focal propusieron que la práctica formada de habilidades mediante la TMIR es responsable de la reorganización cortical, y se presume que estos cambios en la plasticidad cortical son la base para el aumento a largo plazo en la cantidad de uso de la extremidad afectada. (2)

El mecanismo de esta reorganización cortical masiva refleja probablemente un aumento en la excitabilidad de las neuronas implicadas, ya en la inervación de los movimientos de la mano afectada o un aumento en el tejido fino neuronal excitable en el hemisferio aquejado de un Ictus. (3)

Los datos anteriores crean expectativas de que podamos influir positivamente en el proceso de reorganización cerebral tras una lesión de éste, con algún tipo de intervención especifica como es el caso de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción.

Por último, sabiendo que las lesiones del SNC causan pérdidas irrecuperables en la función motora, los terapeutas animan a menudo a pacientes que utilicen sus miembros menos afectados para alcanzar la independencia más rápidamente. Nuestras investigaciones sugieren que repetida, la práctica funcional con el miembro afectado mediante la TMIR supera el “no uso adquirido”, aumenta el uso del brazo, la función afectada y reduce la debilidad de éste. Esto se avala con los estudios que demuestran que las reorganizaciones corticales y las mejoras funcionales son observadas después de periodos cortos de tiempo de la aplicación de la terapia. La alta adherencia dada, los resultados positivos, y una formación teórica sólida, podrían convertir a la TMIR en un modelo de tratamiento para pacientes que sufran una lesión cerebral con compromiso de hemicuerpo.

Técnica SHAPING

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Bibliografía

Publicaciones
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  14. John K. Willis, Ann Morello, Anita Davie, Janet C. Rice and James T. Bennett, (2002); Forced Use Treatment of Childhood Hemiparesis; PEDIATRICS; Vol. 110; Pág. 94 - 96.
  15. Nancy Bonifer and Kristin M. Anderson, (2003); Application of Constraint – Induced Movement Therapy for an Individual With Severe Chronic Upper – Extremity Hemiplegia; Physical Therapy; Vol. 83; Pág. 384 - 398.
  16. J. Castaño, (2002); Neuronal Plasticity and The Scientific Bases of Neurohabilitation; Rev Neurol; Vol. 34; Pág. 130 - 135.
  17. Lázaro Gómez Fernández, (2001); Bases Neurales de la Recuperación Motora en las Lesiones Cerebrales; Revista Mexicana de Neurociencia; Vol. 2; Pág. 216 – 221.
  18. Peter S. Lum, Edward Taub, Douglas Schwandt, Monroe Postman, Phillip Hardin and Gitendra Uswatte, (2004); Automated Constraint -Induced Therapy Extension (AutoCITE) for movement deficits after strok; Journal of Rehabilitation Research & Development; Vol. 41; Pág. 249 - 258.
  19. Peter Levine and Stephen J. Page, (2004); Modifield Contraint - Induced Therapy: A Promising Restorative Outpatient Therapy; Stroke; Vol. 11; Pág. 1 - 10.
  20. J.A. Bergado – Rosado y W. Almaguer – Melian, (2000); Mecanismos Celulares de la Neuroplasticidad; Rev Neurol; Vol. 31; Pág. 1074 - 1095.
  21. E. Buril y E. Carbonell, (2004); Conducta Simbólica y Neuroplasticidad: ¿Un ejemplo de coevolución gen – cultura?; Rev Neurol; Vol. 39; Pág. 48 - 55.
  22. J. Pascual - Castroviejo, (1996); Plasticidad Cerebral; Rev Neurol (Barc); Vol. 24; Pág. 1361 - 1366.
  23. Francisco Aguilar Rebolledo, (2003); Plasticidad Cerebral (Parte 1); Rev Med IMSS; Vol. 41; Pág. 55 - 64.
  24. Edward Taub, Gitendra Uswatte, Danna Kay King, David Morris, Jean E. Crago, and Anjan Chatterjee, (2003); A Placebo Controlled Trial of Constraint-Induced Movement Therapy for Upper Extremity After Stroke; No publicado; artículo facilitado por E. Taub. Departments of Psychology (E.T., G.U.), Rehabilitation Services (D.K.K.), & Physical Therapy (D.M.), University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL.
  25. Edward Taub, (2004); Harnessing Brain Plasticity Through Behavioral Techniques to Produce New Treatments in Neurorehabilitation; American Psychologist; Pág. 692 - 704.

Extraído de ”INVESTIGACIÓN DOCUMENTAL HEMEROGRAFICA SOBRE LA TERAPIA DE MOVIMIENTO INDUCIDO POR RESTRICCIÓN”. Investigación de tesis para optar al título de kinesiólogos de la Universidad de Playa Ancha, de Valparaiso, Chile. Año 2006
Autores: Klgo. Alexis Moya R.; Klgo. Rodolfo Varas C.; Klgo. Pedro Ceballos N. 

Adaptado para el blog por Klgo. Alexis Moya R.

. 10 Comentarios en el artículo "Terapia de Movimiento Inducido por Restriccion"

  1. Pedro Gurasevic opinó acerca del tema, y nos dice:

    La CIMT es una nueva forma de enfrentar a un paciente hemiplejico, pero los criterios para incluir un paciente en esta terapia aun son muy especificos, lo cual hace dificil aplicarla a cualquier paciente. ¿Sabes si hay modificaciones a los parametros de aplicacion?

     

  2. Klgo. Alexis Moya R. opinó acerca del tema, y nos dice:

    Pedro, gracias por comentar. Si bien la CIMT (o TMIR en español) es tan especifica como dices, hace alfun tiempo atras tuve la oportunidad de contactarme con Edward Taub, principal desarrollador de la TMIR, y el explica que incluso con 1 hora de tratamiento al dia, pero por 3 semanas consecutivas se obtienen muy buenos resultados, eso si, tratar de mantener la restriccion al lado afectado cerca del 90% del tiempo que el paciente este despierto.

     

  3. Claudia Molina opinó acerca del tema, y nos dice:

    Alexis:

    Somos 2 estudiantes de kinesiolgía de la Universidad de La Frontera, estamos comenzando nuestro proyecto de tesis y necesitamos saber si la escala ARA está validada en Chile, tienes tu esa información? sucede que necesitamos compararla con la escala MAL porque queremos validar esta última, si tienes información sobre las dos escalas te la agradeceríamos.

     

  4. Klgo. Alexis Moya R. opinó acerca del tema, y nos dice:

    Claudia, creo tener algun paper con las escalas MAL y ARA. Voy a buscarlos, pero en caso de encontrar algo debes darme tu mail para enviarlas porque, si no tienen relacion con algun estudio en neurociencia que encuentre y que sea reciente, no podre publicarlas aca. Finalmente estos test en estudios solo son nombrados, no implican un capitulo de estudio.
    Gracias por visitar mi blog.
    Espero tu respuesta

     

  5. Claudia Molina opinó acerca del tema, y nos dice:

    Alexis mi mail es clasomova@hotmail.com, formatee mi computador por eso perdí tu link, pero ahora que lo encontré de nuevo, aun me sirve la información agradecería que me la pudieras enviar.. muchas gracias de antemano y disculpa por el tiempo que dejé pasar..
    hasta pronto!

     

  6. Klgo. Alexis Moya R. opinó acerca del tema, y nos dice:

    Claudia, estoy en busqueda, aunque no podria decirte que exhaustiva por mi trabajo, pero apenas encuentre lo que solicitas, te enviare la informacion al correo

     

  7. Ximena Sotomayor opinó acerca del tema, y nos dice:

    Exelente trabajo! Muy completo!Interesante tema...ya las abuelas de antaño lo utilizaban en cierto modo para que su nieto zurdo se hiciera diestro y con éxito!
    Felicitaciones por el artículo y por premiarnos con su calidad.
    Klga. Ximena Sotomayor
    Hosp. Roberto del Río
    Santiago.

     

  8. Klgo. Alexis Moya R. opinó acerca del tema, y nos dice:

    Muchisimas gracias colega por tus palabras.
    Con mi colega Rodolfo hemos querido dar a conocer esta terapia aca en Chile, pero el tiempo nos ha jugado en contra. Es un muy buen recurso, claro tiene sus requisitos, pero funciona muy bien, y en poco tiempo.

    Sigue visitando el blog, y quizas podamos intercambiar informacion, si quieres.

     

  9. Chriss Aedo opinó acerca del tema, y nos dice:

    Estimado muy buen trabajo!!!
    Ademas queria consultar si usted posee el protocolo de aplicacion de este programa.
    atte.
    Chriss Aedo Andia
    Terapeuta Ocupacional
    Mutual de Seguridad
    chrissaedo@gmail.com

     

  10. Klgo. Alexis Moya R. opinó acerca del tema, y nos dice:

    Estimado Chriss.
    Mas que un protocolo, existen algunas sugerencias de los autores de esta terapìa, en este caso el mismo Edward Taub, con quien tuve el privilegio de contactarme, me envio algunos papers en los cuales aparecian recomendaciones para la realizacion de la TMIR (en ingles CIMT), y estan resumidos en este apunte:

    Tecnica Principal de la TMIR: SHAPING

     

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