Introducción. La espasticidad constituye un problema médico y social de incidencia y trascendencia elevada tanto en la infancia, debido principalmente a la parálisis cerebral infantil, como en el adulto, a consecuencia de un accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico, lesión medular o esclerosis múltiple, entre otras patologías. Ocasiona problemas importantes que de forma significativa influyen en la calidad de vida del paciente y de sus cuidadores. Las guías de práctica clínica (GPC) son instrumentos que ayudan a los profesionales, gestores y planificadores a tomar decisiones que pueden mejorar los resultados clínicos. 

 

Desarrollo. Debido a la complejidad de la espasticidad, su valoración y tratamiento deberían hacerse por unidades especializadas, con un enfoque multidisciplinar. Una de las opciones de tratamiento de primera línea es la toxina botulínica tipo A (TBA). Para que este tratamiento sea un éxito y se pueda evaluar la evolución del paciente, es recomendable disponer de un protocolo de trabajo que recoja el conocimiento y las herramientas necesarias para usar la TBA de forma apropiada y de acuerdo con la evidencia científica disponible. Todos estos factores condujeron a que la Unidad de Espasticidad se plantease la realización de una GPC. 

 

Conclusiones. En el Hospital Universitari Mútua de Terrassa se utiliza esta GPC desde hace 15 años, con actualizaciones periódicas; eso nos ha permitido realizar una selección estandarizada del paciente espástico, el establecimiento claro de unos objetivos del tratamiento y la instauración de un plan apropiado de seguimiento, así como las terapias adyuvantes necesarias para cada uno de los pacientes y una valoración lo más objetiva posible de los resultados.

La esclerosis lateral amiotrófica (ALS) es un trastorno incurable de las neuronas motoras que suele conducir a la muerte tras meses o años a partir de su diagnóstico, como consecuencia de debilidad progresiva e insuficiencia respiratoria. Aunque un pequeño porcentaje de pacientes tienen una forma familiar, en la mayoría de los casos se trata de un trastorno esporádico. Se han propuesto y estudiado muchos factores de riesgo de esclerosis lateral amiotófica de presentación esporádica, y el consumo de cigarrillos probablemente sea el más respaldado por la bibliografía, aunque los estudios han sido limitados. Un artículo reciente se propuso estudiar esa relación en un gran estudio de cohortes.

Los autores utilizaron la cohorte de la European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) para analizar, en 10 países europeos, a 517,890 sujetos con edades comprendidas entre los 35 y los 70 años a los que se siguió una mediana de 10 años, con la consiguiente acumulación de datos de más de 4.5 millones de personas-año. Aunque esta cohorte se estableció originalmente para el estudio del cáncer, recientemente se ha centrado la atención en trastornos crónicos más raros, como la ALS. Al entrar en el estudio, se recogían datos sobre hábitos tabáquicos mediante un cuestionario autoadministrado que incluía la condición de fumador en ese momento y previa, así como las fechas de inicio y de abandono del tabaco.

Durante el tiempo que duró el estudio se identificaron 118 defunciones por ALS, con una mortalidad bruta de 2.69 por 100,000 personas-año. Esta mortalidad aumentó considerablemente con la edad avanzada, especialmente después de los 70 años, aunque se redujo por encima de los 85. En el momento de la inclusión, 49 (42%) de los casos de ALS declararon no haber fumado nunca, en comparación con 50% del resto de la cohorte. Los fumadores actuales en el momento de su inclusión en el estudio tenían un riesgo significativamente mayor de morir por ALS que los que no habían fumado nunca (HR = 1.89; IC del 95%, 1.14-3.14), y los antiguos fumadores tenían un riesgo de morir por ALS un poco mayor que los que nunca habían fumado (HR = 1.48; IC del 95%, 0.94-2.32). El número de años durante los que se había fumado aumentó significativamente el riesgo de ALS (p = .002), de manera que los fumadores durante más de 33 años tenían un riesgo de morir por ALS más del doble que los no fumadores (HR = 2.16; IC del 95% 1.33-3.53). El número de años desde el abandono del tabaco se asoció con una tendencia a un menor riesgo de muerte por ALS.

Los autores proponen varios mecanismos posibles para explicar esta relación entre el consumo de cigarrillos y la esclerosis lateral amiotrófica, incluyendo la inhalación de varias toxinas que pueden producir estrés oxidativo y la exposición al formaldehído, aunque no se ha probado definitivamente ninguno de esos mecanismos.

Aunque atractivo, el estudio presentado tiene varias limitaciones. A pesar del gran número de sujetos de la cohorte, el número de pacientes con ALS sigue siendo bastante pequeño, ya que se trata de un trastorno relativamente raro. Para confirmar los casos de ALS se utilizó la información de los certificados de defunción, en lugar de la exploración clínica o pruebas electrodiagnósticas. Por último, como en todos los estudios de asociación, hay problemas en el mismo hecho de extrapolar esta asociación a una causalidad real; el consumo de cigarrillos probablemente sea marcador de muchas otras conductas, también de riesgo, y una tendencia a la adicción, que podrían explicar esta relación más que los resultados directos de fumar, en sí. Desde un punto de vista médico, esta artículo todavía no implica una recomendación más ferviente a los pacientes para que no fumen, sino más bien la primera identificación de un vínculo entre la exposición a un tóxico ambiental y un trastorno para el que siguen faltando tratamientos.