En los ancianos con demencia, distintos instrumentos de evaluación del dolor, particularmente las calificaciones por informantes, pueden permitir la detección del dolor y de su respuesta al tratamiento analgésico.

Los ancianos que padecen demencia frecuentemente sufren dolor crónico que no es detectado, señalan los Dres. Jiska Cohen-Mansfield y Steven Lipson del Research Institute of Aging de Rockville, Estados Unidos. Para los cuidadores es difícil identificar el dolor en personas con demencia moderada a grave a causa de diversos factores, incluyendo el carácter frecuentemente crónico del dolor, la falta de reconocimiento por el paciente, y el hecho de que el enfermo puede estar afectado por más de un trastorno. Ante el reconocimiento de esta limitación, se han desarrollado varios instrumentos de evaluación, incluyendo los de informes propios (preguntas al paciente), observaciones y calificación por un informante. Entre los instrumentos de observación se incluyen el PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) y el CNPI (Checklist of Nonverbal Pain Indicators). Algunos instrumentos de calificación por informantes son el PADE (Pain Assessment for the Dementing Elderly) y el PAINE (Pain Assessment Instrument in Noncommunicative Elderly). Los expertos estadounidenses llevaron a cabo un estudio para evaluar la utilidad de estas herramientas en la identificación de ancianos con demencia y dolor que podrían beneficiarse de un tratamiento analgésico.

Métodos

Aunque por razones éticas el estudio no tuvo un diseño a doble ciego y controlado con placebo, tanto los participantes como los asistentes que realizaron los cuestionarios desconocían el tratamiento administrado. La investigación incluyó a 121 pacientes con demencia internados en instituciones de cuidados especiales y que no tenían trastornos médicos agudos o inestables conocidos. Los asistentes recolectaron información demográfica estándar utilizando el cuestionario Minimum Data Set y a partir de la historia clínica. Se utilizó el primero para obtener una puntuación de dolor y una puntuación de actividades cotidianas. Los participantes fueron evaluados además con los instrumentos señalados más abajo y con el Mini Examen de Estado Mental. Sólo se incluyeron en el estudio quienes reunían los criterios de dolor en al menos 2 de los instrumentos. Los tratamientos aplicados fueron, en orden de utilización: 650 mg de paracetamol 4 veces al día, 1 g de paracetamol 4 veces al día, este último tratamiento más 2,5 mg de oxicodona 4 veces al día, el mismo esquema anterior pero con 5 mg de oxicodona, y 10 mg de oxicontina cada 12 h junto con 1 g de paracetamol 4 veces al día. Al cabo de 2 semanas de cada tratamiento se realizaron evaluaciones del nivel de dolor. Si el paciente seguía con dolor moderado según al menos 2 instrumentos, el médico ordenaba pasar al tratamiento siguiente. Las evaluaciones de informes propios incluyeron la Escala de Dolor Funcional, la Escala de Descripción Verbal, la Intensidad Actual de Dolor, y la Evaluación Global de Dolor (EGD). Los instrumentos de calificación por informantes fueron el PADE y el PAINE, y los de observación fueron el PAINAD, el CNPI, y el Instrumento de Evaluación Observacional de Comportamiento de Dolor. Ante la imposibilidad de realizar un ensayo aleatorizado y controlado, se decidió incluir otros grupos de comparación: 1) todas la personas sin dolor en la evaluación inicial, 2) un subgrupo de estos pacientes que fueron seguidos por igual período que los pacientes tratados, y 3) las personas con dolor en las que el médico o los familiares no autorizaron el tratamiento.

Resultados

De acuerdo con los criterios diagnósticos establecidos se determinó que 63 participantes presentaban dolor al inicio del estudio. El cuestionario PADE indicó dolor en el 93,7% de los casos, el PAINE en el 92,1%, la EGD en el 32,3%, y el resto de los instrumentos en menos del 30% de los casos. En 36 de los participantes sometidos a tratamiento se llegó a un punto del seguimiento donde no había dolor: en 30 casos luego de una sola fase de tratamiento, en 5 casos luego de 2 fases, y en un caso al cabo de 4 fases. Para los otros 27 pacientes con dolor, sus familiares o el médico tratante no permitieron que se pasara a la fase de tratamiento con opiáceos (18 casos) o paracetamol (6 casos) o no se siguió el protocolo terapéutico establecido para el estudio (3 casos). Estos 27 pacientes conformaron uno de los grupos de comparación. De acuerdo con los instrumentos de informe propio o de calificación por informantes, se produjo una reducción significativamente mayor del dolor en las personas sometidas a tratamiento que en los grupos de comparación. Los instrumentos PAINE, PADE y la Escala de Descripción Verbal fueron las que mejor detectaron los efectos del tratamiento. En el grupo de tratamiento activo, la puntuación inicial media de esta última escala fue de 1,71 y descendió a 0,18 luego del tratamiento. Para las personas sin dolor desde el comienzo, los valores fueron 0,26 y 0,39, respectivamente. Para las personas con dolor pero que no recibieron tratamiento, las puntuaciones fueron 0,85 y 1,00, respectivamente. En cuanto a la escala PADE, el grupo tratado tuvo una puntuación inicial de 20,39, que descendió a 16,31 luego del tratamiento. Para los grupos de comparación antes mencionados, los valores iniciales fueron 15,57 y 24,59 y los finales 15,84 y 24,30.

Discusión

Estos hallazgos, señalan los autores, sugieren que el uso de múltiples instrumentos de evaluación puede facilitar la detección de un dolor que responde al tratamiento analgésico. Tanto los instrumentos de informe propio como los de calificación por informantes demostraron que las personas bajo tratamiento tuvieron reducción del dolor mientras que esto no ocurrió en los grupos de comparación. Esta observación, sostienen, debería promover un mayor uso de analgésicos en esta población. Los dos instrumentos de calificación por informantes (PAINE y PADE) fueron los más sensibles para detectar el efecto terapéutico y los más útiles para detectar dolor. Entre los instrumentos de informe propio, la EGD fue la mejor para detectar dolor y la Escala de Descripción Verbal fue la mejor para evidenciar respuesta terapéutica.

Cohen-Mansfield J, Lipson S
The utility of pain assessment for analgesic use in persons with dementia
Pain 134:16-23, 2008
Editora Médica Digital