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Resultado de un ensayo terapeutico combinado frente a la depresion y dolor coexistentes.

Publicado para difusión en este blog por Klgo. Alexis Moya R.
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Fuente: Harrison Medicina

En cualquier centro de atención primaria, la depresión y el dolor musculoesquelético son motivos de consulta comunes que coexisten con frecuencia (30-50% de las veces), y cada uno de ellos puede ser difícil de tratar. Recientemente, se publicaron los resultados de un ensayo aleatorizado que estudió la eficacia de una estrategia combinada, farmacológica y conductual, para el tratamiento de estas dos afecciones tan habituales.

El ensayo sobre asistencia escalonada para tratornos afectivos y dolor musculoesquelético o SCAMP (del inglés Stepped Care for Affective Disorders and Musculoskeletal Pain) se llevó a cabo en 11 consultorios de medicina general en un medio urbano localizado en Indianápolis, Indiana. Se incluyó a pacientes de atención primaria con depresión y dolor musculoesquelético asociados. Para satisfacer los criterios del estudio, el dolor tenía que estar localizado en espalda, cadera o rodilla, persistir durante más de tres meses y tener una intensidad moderada, determinada mediante escalas de dolor establecidas. La depresión también tenía que ser de intensidad moderada a tenor de una puntuación ≥ 10 en el Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9); se ha demostrado que 90% de los pacientes con esta puntuación en el PHQ-9 tienen depresión mayor o distimia.

Después de revisar a 2050 pacientes, se identificó a 756 que reunían los requisitos, de los cuales 250 (33%) estuvieron de acuerdo en ser incluidos en el ensayo. Se distribuyó a los pacientes de forma aleatorizada 1:1 para recibir la asistencia habitual (grupo de control) frente a una intervención estructurada frente a la depresión y el dolor. La intervención incluyó tres pasos: 1) una optimación del tratamiento antidepresivo, durante 12 semanas, utilizando un algoritmo estándar, seguida de 2) una fase de 6 sesiones siguiendo un programa de autocontrol del dolor durante 12 semanas más, seguida de 3) una fase de continuación de 6 meses. Como parte del estudio se realizaron cinco contactos en persona y 8 contactos telefónicos, aunque se permitieron otros contactos según las necesidades clínicas. Los criterios principales de valoración al año incluyeron depresión, intensidad del dolor y mejoría global del dolor.

No había diferencias previas considerables entre los dos grupos, siendo la edad media de 56 años. En el grupo de intervención se consiguió a los 12 meses una mejoría combinada de la depresión y del dolor en un porcentaje de pacientes significativamente mayor que en el grupo control (26% frenta a 8%; RR, 3.3; IC del 95%, 1.8-5.4). A los 12 meses, la proporción de pacientes que consiguieron una reducción de la intensidad de la depresión mayor del 50% respecto a la inicial fue significativamente mayor en el grupo de intervención que en el de control (37% frente a 17%; RR, 2.3; IC del 95%, 1.5-3.2). También se encontraron reducciones de la intensidad del dolor significativamente mayores (definidas como reducción ≥ 30% respecto a la inicial) y una mejoría global del dolor en el grupo de intervención que en el de control.

Se deben señalar varias limitaciones del estudio. Se llevó a cabo en un medio urbano y se revisaron muchos más pacientes de los realmente incluidos, limitando tal vez la capacidad de generalizar estos resultados a otros grupos de pacientes. El número de contactos con los pacientes durante el estudio fue grande en comparación con lo que sólo suelen ser unas pocas visitas al año al médico de cabecera. Cabe preguntarse si el simple aumento de contacto con los médicos y las enfermeras fue la causa de los satisfactorios resultados. También es difícil saber si cada uno de los tratamientos (antidepresivos y sesiones de autocontrol del dolor) contribuyó a los efectos beneficiosos demostrados, ya que se ha observado que cada uno de esos tratamientos alivia la otra afección.

Este estudio demuestra que, al año, una intervención combinada de tratamiento farmacológico de la depresión seguido de sesiones de autocontrol del dolor mejora ambas afecciones en caso de que coexistan. Para el médico, a pesar de las limitaciones obvias, este artículo pone de nuevo de manifiesto que los pacientes con depresión y dolor deben ser tratados mediante una estrategia multidisciplinar dirigida a ambas enfermedades por separado con el objetivo de mejorarlas simultáneamente. 
 
Bibliografia
Kroenke K et al: Optimized antidepressant therapy and pain self management in primary care patients with depression and musculoskeletal pain. JAMA 301:2099, 2009. [PMID: 19470987]




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