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La estimulación cerebral profunda es eficaz en el trastorno obsesivo compulsivo grave

Publicado para difusión en este blog por Alexis Moya Romero
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Los pacientes con un trastorno obsesivo compulsivo grave pueden presentar síntomas extraordinariamente incapacitantes. Las estrategias actuales de tratamiento se basan en medicamentos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; sin embargo, algunos pacientes continúan siendo rebeldes a la farmacoterapia. La estimulación cerebral profunda es un tratamiento eficaz para los pacientes con enfermedad de Parkinson y ha sido utilizado eficazmente en otros trastornos del movimiento. Como se cree que en la patogenia del trastorno obsesivo compulsivo intervienen los circuitos órbito-fronto-estriado-tálamo-corticales, se deduce que la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico podría ser una estrategia razonable para tratar este trastorno, como se ha publicado en un estudio reciente.

Los autores incluyeron a pacientes con trastorno obsesivo compulsivo de edades comprendidas entre los 18 y los 60 años y que tuvieran síntomas graves desde más de 5 años atrás. Estos pacientes no habían respondido al tratamiento farmacológico estándar, incluidos al menos tres inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y dos fármacos adicionales, y tampoco habían respondido a la terapia cognitivo-conductual. En este ensayo cruzado, doble ciego y aleatorizado se incluyó un total de 18 pacientes que fueron todos sometidos a la implantación del dispositivo para estimulación cerebral profunda dirigida al núcleo subtalámico. Pasados 3 meses de ajuste de los parámetros de estimulación ideal, los pacientes entraron en una fase de doble ciego donde la mitad fue asignada aleatoriamente a recibir estimulación activa y la otra mitad a recibir estimulación simulada durante otros 3 meses, seguidos de un periodo de lavado de 1 mes y, a continuación, una fase de entrecruzamiento de 3 meses más de duración. Uno de los pacientes abandonó el estudio antes de la implantación y otro después de una infección posquirúrgica, de tal manera que completaron finalmente el estudio 16 pacientes.

El criterio principal de valoración utilizado fue la gravedad del trastorno obsesivo compulsivo valorada mediante la escala validada Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), que oscila entre 1 y 40, representando las puntuaciones más altas los síntomas más graves. Los autores encontraron que la puntuación de la Y-BOCS fue significativamente menor al final de la estimulación activa en comparación con la estimulación simulada (puntuación media [±SD], 19±8 frente a 28±7, p = .01). No se observó ningún efecto de arrastre significativo, lo que indica que el periodo de lavado resultó eficaz. Los criterios secundarios de valoración comprendieron unas puntuaciones significativamente mayores en la escala Global Assessment of Functioning (GAF) (en que las puntuaciones más altas indican mayores niveles de función) tras la fase de estimulación en comparación con la fase de estimulación simulada (56±14 frente a 43±8, p = .005). Otras mediciones de depresión y ansiedad no fueron diferentes entre los dos grupos.

Se comunicaron un total de 15 efectos adversos graves en 11 pacientes. Cuatro de estos efectos guardaron relación con el procedimiento quirúrgico, incluida una hemorragia intracerebral, y siete fueron síntomas motores o psiquiátricos transitorios causados por la estimulación que se resolvieron tras ajustar los parámetros de la misma.

Este estudio bien diseñado, aunque de pequeño tamaño, demuestra que la estimulación cerebral profunda puede ser un tratamiento eficaz para los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo rebelde y grave. Aunque el número de efectos adversos comunicados en este ensayo resulta preocupante, la estimulación cerebral profunda subtalámica ha demostrado ser relativamente segura en muchos ensayos de gran tamaño sobre pacientes con enfermedad de Parkinson y, por lo tanto, tal obstáculo podría superarse. Un reto de los ensayos terapéuticos en el trastorno obsesivo compulsivo es la fiabilidad de los síntomas comunicados por los propios pacientes; sin embargo, el diseño cruzado con doble enmascaramiento que se utilizó aquí debería ser capaz de evitar los sesgos al permitir que cada paciente sirva como su propio control enmascarado (asumiendo que el período de lavado es adecuado). Desde el punto de vista médico, este estudio proporciona cierta esperanza a los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo rebelde y discapacitante. Para confirmar estos resultados son necesarios ahora nuevos estudios con un número mayor de pacientes antes de que este tratamiento se erija en alternativa terapéutica viable y de uso generalizado.

BIBLIOGRAFÍA
Mallet L et al: Treatment of subthalamic nucleus stimulation in severe obsessive–compulsive disorder. N Engl J Med 359:2121, 2008 [PMID: 19005196

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