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El pronostico tras la Hemorragia Intracerebral relacionada con una Malformacion Arterio-Venosa es mejor que tras la Hemorragia Espontanea

Publicado para difusión en este blog por Klgo. Alexis Moya R.
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Alrededor del 10% de todos los accidentes cerebrovasculares se deben a hemorragias intracerebrales (ICH, del inglésintracerebral hemorrhage) no traumáticas. Estos pacientes tienen morbilidad y mortalidad significativamente superiores a los que sufren un accidente cerebrovascular isquémico. Gran parte del estudio diagnóstico en caso de ICH consiste en buscar una etiología subyacente, como las malformaciones arteriovenosas (AVM) cerebrales, un tipo relativamente frecuente de malformación vascular que puede conducir a una ICH, sobre todo en las personas más jóvenes. A pesar de realizarse un extenso trabajo diagnóstico, en la mayoría de los pacientes con ICH no se encuentra etiología, se denominan "espontáneas" y se atribuyen generalmente a hipertensión subyacente. Un estudio reciente ha intentado comparar la evolución de los pacientes con ICH espontánea (sICH) con la de pacientes que sufren ICH relacionadas con una malformación arteriovenosa (AVM-ICH).

Los autores utilizaron datos procedentes de dos estudios poblacionales, uno que abarcaba a todos los pacientes residentes en Escocia con diagnóstico de malformación vascular a lo largo de un periodo de 4 años y un estudio prospectivo de 5 años de duración de todos los procesos vasculares registrados en una población próxima a Oxford, Inglaterra. De los 229 pacientes con una AVM identificados en el estudio escocés, 90 (39%) presentaron una ICH. Se comparó a estos 90 pacientes con AVM-ICH frente a 60 pacientes con sICH procedentes de la cohorte de Oxford.

En un principio, los pacientes con sICH eran significativamente mayores, con una mediana de edad de 79 años en comparación con 47 años en los pacientes con AVM-ICH. Los pacientes con sICH también tuvieron mayor probabilidad de ser hipertensos, tener una puntuación menor en la escala de coma de Glasgow (GCS) en el momento de su ingreso (lo que significa un cuadro clínico más grave) y una mayor puntuación de la ICH, que representa un factor de predicción validado sobre el pronóstico indicando las puntuaciones más altas una mayor mortalidad a los 30 días. No se constataron diferencias entre los dos grupos en cuanto a sexo, volumen de la ICH o componente intraventricular de la hemorragia.

Los autores encontraron un incremento significativo de la mortalidad asociada a las sICH en comparación con las AVM-ICH. En el plazo de 1 mes, la tasa de mortalidad fue del 50% en el grupo de las sICH y del 11% en los pacientes con AVM-ICH (OR 8.0; CI del 95%, 3.5-18). Incluso 2 años después de la hemorragia, la tasa de mortalidad seguía siendo mayor en el grupo de las sICH (OR 14; CI del 95%, 6.1-34). Utilizando un modelo multivariable de pronóstico al cabo de 1 año, resultaron factores significativos de predicción de muerte la sICH y un mayor volumen de la ICH, habiendo sido demostrado este último factor en múltiples estudios anteriores. El pronóstico funcional en los pacientes con accidente cerebrovascular suele medirse mediante la escala modificada de Rankin, que oscila entre 0 (normal) y 6 (muerte). Al cabo de un año, se encontró una puntuación de la escala modificada de Rankin ≥3, que significa muerte o dependencia importante, en el 83% de los pacientes con sICH en comparación con el 40% de los pacientes con AVM-ICH (OR 8; CI del 95%, 3-19). Estas diferencias en el pronóstico se mantuvieron después de la clasificación por edades.

Los pacientes con ICH relacionadas con AVM parecen tener un pronóstico mejor que los que tienen sICH, sugiriendo quizás la necesidad de un tratamiento más agresivo en estos últimos. Las tasas de mortalidad y morbilidad en las sICH publicadas en este estudio son muy altas y sugieren una población inusualmente enferma por sICH, lo que podría haber influido en los resultados del estudio. En él no se hizo referencia al resangrado, que se sabe que ocurre en ambos tipos de ICH y supone una limitación importante que podría haber afectado al pronóstico en ambas cohortes. Los pacientes que han sufrido una ICH relacionada con una AVM suelen someterse después a tratamiento quirúrgico, endovascular o, algunas veces, a radioterapia, en un intento de reparar la malformación y prevenir futuras hemorragias. Actualmente se está abordando en un ensayo aleatorizado multicéntrico la cuestión, clave, de si en estos pacientes es posible reducir la morbilidad mediante el tratamiento de las AVM que aún no han sangrado.


BIBLIOGRAFÍA

van Beijnum J et al: Outcome after spontaneous and arteriovenous malformation-related intracerebral haemorrhage: Population-based studies. Brain 132:537, 2009 [PMID: 19042932]





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  1. EJERCITO DE CHILE opinó acerca del tema, y nos dice:

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