Fuente: Congreso Virtual Iberoamericano de Neurologia

Los trastornos de la marcha son un problema frecuente en las personas mayores. Son causa de limitación de actividades al perder la deambulación independiente, aumentan la morbilidad, y son un factor que contribuye al ingreso en residencias de ancianos. La preservación de la marcha es uno de los requisitos más importantes para una ancianidad satisfactoria.

Al considerar los cambios del equilibrio y de la marcha que ocurren en las personas mayores, debe diferenciarse entre los cambios propios de la edad y los cambios que aparecen en relación con enfermedades asociadas con la edad avanzada. No está claro a partir de que situación deja una marcha de ser normal para la edad del paciente y se trata de un cuadro patológico. Una definición funcional de estos trastornos hace referencia a la marcha que es lenta, inestable o comprometida biomecánicamente tanto como para ser ineficaz para que la persona pueda desplazarse con normalidad.

Los trastornos de la marcha pueden ser clasificados de acuerdo con la etiología, las características clínicas de la alteración de la marcha, la localización de la lesión o de las lesiones responsables, o el sistema que se encuentra alterado (musculoesquelético, nervioso).

Epidemiología

En un estudio de 260 personas mayores de 60 años presentaban alteración de la marcha el 15 % . En otro estudio de 467 personas tenían alteración de la marcha el 13 % entre los 65 y 74 años, el 28 % entre los 75-84 años y el 44 % entre los 85 años y mayores .

Las alteraciones del equilibrio también son frecuentes entre la población anciana, causando riesgo de caídas y lesiones relacionadas con las caídas. Cada año se caen el 20-30 % de los ancianos que viven independientemente . En el 25 % de los casos se produce una lesión importante y en el 5 % una fractura. Los trastornos de la marcha contribuyen considerablemente al riesgo de caídas y a las lesiones relacionadas con las caídas. La lesión accidental es la sexta causa de muerte en personas mayores de 65 años, siendo las caídas la principal causa de lesión en este grupo de edad . Muchas personas mayores limitan voluntariamente su actividad debido a su preocupación sobre su capacidad motora y el miedo a caerse . Debido a esto, para muchas personas mayores que viven solas, el trastorno de la marcha es un factor que determina la decisión de ingresar en una residencia. Frecuentemente la pérdida de la capacidad ambulatoria es el inicio de un progresivo deterioro del estado de salud y funcional.

Factores anatómicos y fisiológicos de la marcha normal

El hombre necesita alcanzar una postura de bipedestación estable antes de iniciar la marcha. En la posición erecta, la estabilidad mecánica se basa en el soporte musculoesquelético que se mantiene por un equilibrio dinámico en el que se encuentran implicados diversos reflejos posturales. Estas respuestas posturales son generadas por la integración de los estímulos aferentes visuales, vestibulares y propioceptivos en el contexto de decisiones voluntarias y continuos ajustes inconscientes del sujeto. Las respuestas posturales consisten en contracciones sinérgicas y coordinadas de los músculos del tronco y de las extremidades, corrigiendo y controlando el balanceo corporal, y manteniendo la postura vertical del cuerpo . Una vez que el cuerpo se encuentra erecto y estable, puede empezar la locomoción.

La marcha tiene dos componentes principales: equilibrio y locomoción. El equilibrio es la capacidad de adoptar la posición vertical y de mantener la estabilidad. La locomoción es la capacidad para iniciar y mantener un paso rítmico. Estos componentes de la marcha son diferentes pero están interrelacionados.

Efectos de la edad en la marcha

Los cambios atribuibles a la edad modifican las características de la marcha. Sin embargo, la edad avanzada no debe acompañarse inevitablemente de alteración de la marcha. La reserva funcional suele ser suficiente como para que no se produzcan alteraciones del equilibrio y de la marcha. En la edad avanzada pueden asociarse diferentes factores que contribuyen a incrementar los cambios atribuibles a la edad o a que aparezca un trastorno de la marcha con determinadas características. Algunos ancianos mantienen una marcha normal en la novena década de la vida . Aunque los cambios de la marcha relacionados con la edad, tales como la reducción de la velocidad y el acortamiento del paso, son más aparentes a partir de los 80 años, la mayoría de los trastornos al caminar se relacionan con una enfermedad subyacente y suelen hacerse más patentes cuando ésta progresa . En los ancianos que se produce un deterioro de la marcha más acusado, que los cambios atribuibles sólo a la edad, los pasos se hacen mas cortos y la fase estática de la marcha aumenta, causando una importante disminución de la velocidad de la marcha, sobre todo en aquellos que se caen.

Diferentes estudios han señalado que en relación con la edad avanzada aparece pérdida de fuerza en los miembros inferiores , deterioro de la sensibilidad vibratoria y de la visión, especialmente de la periférica . Los cambios musculoesqueléticos que ocurren con la edad y el declinar del estado cardiovascular también deben ser tenidos en cuenta .

El balanceo anteroposterior del tronco se encuentra aumentado en los ancianos, especialmente en aquellos que se caen. Varios autores han encontrado correlación entre el balanceo postural y el riesgo de caerse. Estos datos sugieren que el deterioro de los reflejos posturales parece ser un importante factor en la alteración de la marcha y de la postura en la vejez.

En un estudio realizado con el objetivo de identificar la prevalencia de signos neurológicos en personas "normales" mayores de 75 años, se distinguieron dos tipos de alteración: el componente atáxico y el componente extrapiramidal. El componente atáxico consistía en aumento de la base de sustentación, incapacidad para realizar la marcha en "tándem" e inestabilidad troncal. El componente extrapiramidal se manifestó por disminución del braceo, flexión postural y bradicinesia. La valoración de estos síndromes apoya la existencia de diferentes tipos de trastornos de la marcha en el anciano. Se ha considerado que la marcha lenta representa degeneración de ganglios basales y disfunción extrapiramidal. Los signos asociados con la marcha lenta han sido descritos como componentes de síndromes extrapiramidales. Esto apoya el origen extrapiramidal de la marcha lenta, que puede representar un parkinsonismo en fase precoz. La marcha atáxica se ha considerado debida a una degeneración cerebelosa de la línea media.

Las causas que conducen a una menor eficiencia del control del equilibrio en el anciano no están claras. Lo más habitual es que la inestabilidad sea multifactorial. Uno de estos factores puede ser el sistema musculoesquelético, que se hace menos rápido en su respuesta a las instrucciones musculares para limitar el balanceo corporal. La disminución de la fuerza es otra variable. Por otro lado, la planificación motora es menos exacta. Esto puede ser debido a ligeros errores en la exactitud de la información proporcionada por propioceptores, órganos vestibulares u ojos. Finalmente, pueden existir errores en la valoración central de la información sensorial, o del cálculo de las respuestas motoras apropiadas. No obstante, aunque el deterioro del equilibrio puede estar directamente relacionado con la edad, la falta de equilibrio clínicamente significativa suele ser una consecuencia de trastornos neurosensoriales añadidos.

Clínica

Una detallada historia sobre el trastorno de la marcha y su evolución proporciona importantes datos para conseguir un diagnóstico. No obstante, debe tenerse en cuenta que los trastornos de la marcha suelen ser heterogéneos y en ocasiones multifactoriales. Por esas razones, una alteración de la marcha caracterizada por tropiezos y caídas puede deberse a un trastorno piramidal, extrapiramidal, cerebeloso o neuromuscular. Otro aspecto a considerar es que los pacientes con alteraciones de la marcha suelen referir, además de la dificultad para caminar, caídas o miedo a caerse, pocos otros síntomas.

La pérdida de fuerza en los miembros inferiores puede manifestarse de diferentes formas. Sensaciones de pesadez, rigidez o de falta de la respuesta motora deseada pueden ser los síntomas iniciales de una lesión piramidal, paraparesia espástica o de una hemiparesia. La tendencia a los tropiezos puede ser tanto la consecuencia de una lesión piramidal por la tendencia a pie equinovaro espástico como de una lesión de nervio periférico que cause un pie caído debido a la debilidad en la flexión dorsal del tobillo. La asociación de dolor lumbar, irradiado o no hacia los miembros inferiores, sugiere el origen periférico del trastorno de la marcha. Si los síntomas son bilaterales y tienen un predominio distal, debe considerarse la posibilidad de una neuropatía periférica. La debilidad para ciertos movimientos puede manifestarse en especial dificultad para determinadas acciones. La dificultad para subir escaleras o para levantarse desde la posición sedente sugiere una debilidad muscular proximal, y más específicamente una miopatía.

La marcha lenta y la rigidez de extremidades son manifestaciones de enfermedad extrapiramidal. La lentitud de movimientos puede acompañarse de dificultad para iniciar la marcha, escasa elevación de los pies o arrastre de los mismos por el suelo, y "congelación" en relación con obstáculos o distracciones. Este tipo de marcha es la que frecuentemente se observa en la enfermedad de Parkinson. Otras enfermedades extrapiramidales, enfermedad cerebrovascular difusa e hidrocefalia también pueden presentar un trastorno de la marcha de características similares.

La inestabilidad y la tendencia a caerse son las principales características de los síndromes atáxicos causados por afectación cerebelosa de línea media (vermis), o por alteración de la sensibilidad propioceptiva. El paciente con una marcha atáxica cerebelosa tiene aumento de la base de sustentación, incapacidad para caminar en línea recta o tambaleo en los giros. Una ataxia sensorial puede manifestarse inicialmente por inestabilidad al caminar en la oscuridad, cuando no es posible la compensación visual de la pérdida de la sensibilidad propioceptiva. Los pacientes con alteraciones de la sensibilidad propioceptiva presentan sensaciones anormales en los pies que en ocasiones refieren como la impresión de estar caminando sobre una superficie esponjosa o algodonosa. Los síndromes atáxicos que se manifiestan con inestabilidad frecuentemente se acompañan de caídas.

En ocasiones, la distribución de síntomas sensitivos acompañantes puede proporcionar información útil para localizar la lesión responsable del trastorno de la marcha. Los pacientes con espondiloartrosis pueden presentar síntomas radiculares en forma de dolor y parestesias, junto con las manifestaciones clínicas de mielopatía. Las parestesias distales y simétricas, generalmente predominando en los miembros inferiores, sugieren una neuropatía periférica.

Es relativamente frecuente que personas mayores que presentan dificultad para caminar refieran tener dolor en los miembros inferiores. En estos casos es importante determinar si el dolor y la debilidad comparten la misma causa, o si el dolor es de origen musculoesquelético. El dolor articular debido a artrosis, que es frecuente en las personas mayores, suele aparecer también en reposo y empeora con el movimiento. La existencia de dolor suele modificar el patrón normal de marcha evitando la carga completa sobre la extremidad dolorida o limitando la amplitud del movimiento (marcha antiágica).

Lesiones medulares, lesiones intracraneales de línea media, lesiones frontales e hidrocefalia pueden causar, además de trastorno de la marcha, incontinencia esfinteriana. Además, las lesiones intracraneales, también pueden ser causa de alteraciones mentales.

El examen de la postura y de la marcha incluye la observación del paciente de pie y caminando, la respuesta a una serie de maniobras, y la valoración específica de los sistemas muscular, sensorial y articular. En la tabla 1 se resumen los diferentes aspectos del examen de la postura y de la marcha. Es necesaria también una exploración cuidadosa de la visión que incluya la agudeza visual y la campimetría por confrontación. Además, debe efectuarse una valoración física general completa, con especial atención a la tensión arterial y a la función cardíaca.

El equilibrio se valora en bipedestación estática con base espontánea y con los pies juntos. Los reflejos posturales se evalúan mediante la maniobra del empujón. El explorador se coloca detrás del paciente y, después de advertirle de la maniobra que se va a realizar, tira bruscamente de los hombros hacia atrás (el paciente es empujado hacia el explorador). Se considera estable al paciente si permanece de pie sin ayuda e inestable si se hubiera caído de no habérsela proporcionado. En la marcha deben tenerse en cuenta la forma de inicio, la longitud del paso, la separación pie-suelo y el balanceo de miembros superiores.

Tabla 1

La valoración de los movimientos del tronco incluye la capacidad de sentarse en una silla, de levantarse de una silla manteniendo los brazos cruzados y de darse la vuelta estando tumbado en una camilla.

La aplicación de la escala de Tinetti permite una valoración del equilibrio y de la marcha. En los pacientes con alteración de la marcha, la prueba "Up & Go" cronometrada proporciona información sobre el equilibrio, la marcha y la capacidad funcional. Se registra el tiempo transcurrido desde que el paciente se levanta de una silla provista de apoyabrazos (de una altura aproximada de 46 cm), camina una distancia de 3 metros, se da la vuelta, vuelve caminando y se sienta nuevamente .

Etiología

Las alteraciones de la marcha pueden ser debidas a múltiples causas, como consecuencia de los diversos sistemas anatómicos implicados en la deambulación. En un estudio de 35 pacientes mayores de 65 años con alteración de la marcha, efectuado en un hospital general, la mayoría consideraban el dolor como la causa mas frecuente de su dificultad para caminar. Otras causas señaladas fueron falta de equilibrio, rigidez, mareo, acorchamiento y debilidad. En este estudio se encontró que la artrosis fue el diagnóstico primario en el 35% de los pacientes. No obstante, el 75% de los pacientes tenían mas de un diagnóstico que contribuía a la alteración de la marcha.

Las enfermedades cerebrales focales, miopatías severas, enfermedades cerebelosas y neuropatías periféricas producen cambios de la marcha que suelen ser característicos y que habitualmente permiten un diagnóstico clínico fácil. Por el contrario, las alteraciones de la marcha debidas a enfermedades cerebrales bilaterales suelen ser de difícil diagnóstico.

Frecuentemente, los cambios compensatorios predominan y enmascaran las características de la alteración simétrica y leve de la marcha. La dificultad diagnóstica también es debida al hecho de que muchas enfermedades degenerativas lesionan las mismas áreas del cerebro, tronco cerebral y cerebelo, y áreas que no son afectadas directamente pueden serlo indirectamente a través de interacciones fisiológicas.

Tabla 2. Causas neurológicas de alteración de la marcha en el anciano (%)

Aunque muchas alteraciones de la marcha en este grupo de edad son debidas a problemas musculoesqueléticos, frecuentemente la causa del trastorno es neurológica. En pacientes mayores de 65 años con alteración de la marcha a los que les ha sido efectuado un estudio neurológico se ha encontrado una causa responsable en la mayor parte de los casos . Estos han sido pacientes con parkinsonismo idiopático, mielopatía cervical espondiloartrósica, infartos cerebrales múltiples, alteraciones de la sensibilidad propioceptiva o con otras enfermedades identificables. Sin embargo, en el 10-20 % de los pacientes no se ha encontrado una causa. En estos casos se evidencian alteraciones de la marcha que no pueden ser explicados por los signos acompañantes. Estos casos se han denominado marcha senil esencial, marcha senil idiopática, trastorno frontal de la marcha o marcha apráxica.

Anteriormente ya se habían utilizado otros términos para hacer referencia a alteraciones de la marcha similares, tales como ataxia frontal, marcha a pequeños pasos (marche à petit pas), marcha senil, parkinsonismo de la mitad inferior del cuerpo y parkinsonismo arteriosclerótico.

Estos cuadros clínicos se han agrupado denominándolos alteraciones de nivel superior de la marcha , clasificándolos en alteraciones de la marcha de nivel inferior, medio y superior. Las alteraciones de la sensibilidad propioceptiva, de la percepción visual y laberíntica, o la disfunción del sistema musculoesquelético, causan alteraciones posturales y de la marcha de nivel inferior. Los pacientes con trastornos de éste tipo, suelen poder compensarlos y mantener una deambulación independiente si el sistema nervioso central (SNC) se encuentra intacto. Las alteraciones de nivel medio de la marcha incluyen la marcha espástica, atáxica, distónica y coreica. La disfunción sensitivomotora de nivel medio causa distorsión de las sinergias posturales y locomotoras. El SNC selecciona las respuestas posturales y locomotoras adecuadas, pero su ejecución es defectuosa. No hay dificultad para iniciar la marcha, pero el paso es anormal. El parkinsonismo en fase inicial también cae dentro de esta categoría, si bien en las fases avanzadas se añaden alteraciones del equilibrio e inicio de la marcha, que son características de las disfunciones de nivel superior. Se ha propuesto una clasificación de las alteraciones de nivel superior de la marcha entendiendo como tales las que no pueden ser explicadas por síndromes musculoesqueléticos, neuromusculares, vestibulares, piramidales, cerebelosos o extrapiramidales. Dentro de este grupo se incluyen trastornos conocidos como marcha cautelosa o precavida , desequilibrio subcortical, desequilibrio frontal, insuficiencia aislada del inicio de la marcha y trastorno de la marcha frontal.

Bibliografía

En los últimos años ha surgido un enorme interés entre los médicos por las nuevas teorías del control motor y sobre su papel en la orientación de la práctica médica. La explosión de nuevas investigaciones en el campo de la neurociencia ha ampliado la distancia entre la investigación / teoría y los procedimientos médicos relacionados con ayudar a los pacientes a recuperar el control motor.

Esta obra es un intento de llenar el vacío entre la teoría y la práctica, enfatiza los fundamentos científicos y experimentales de las nuevas ideas y explica como pueden aplicarse los principios de esta ciencia a la práctica médica. Mientras se analizan diferentes teorías, el objetivo principal del texto es presentar una teoría de sistemas del control motor y un método clínico para la evaluación y el tratamiento de sus problemas basado en un modelo de sistemas.

Descarga acá los capitulos por separado

1.- Teorias sobre el control motor 

2.- Aprendizaje motor y recuperacion funcional

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Referencia: V REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ASTURIANA DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA

Bases conceptuales

http://umbilical.mx/desarrollo-psicomotor/

El término “desarrollo psicomotor” es, en ocasiones, objeto de crítica pero es el más utilizado para referirse a la progresiva adquisición de habilidades del niño, en las diferentes áreas del desarrollo, durante los primeros años de vida.

Los márgenes de las edades a las que se aplica no están bién definidas pero existe un consenso en limitarlo a los primeros 3 años de vida.

También se utilizan como sinónimos los términos “maduración” y “desarrollo” pero tienen un significado diferente: maduración es el proceso de organización progresiva de las estructuras morfológicas y el desarrollo refleja un incremento de las habilidades funcionales (E. Fernández-Alvarez).

Encontramos diferentes formas de definir el desarrollo. Uno de los autores clásicos que más ha contribuido en la formación de los pediatras sobre tema es Illingworth. Para este autor, el desarrollo es un proceso continuo que abarca desde la concepción hasta la madurez, con una secuencia similar en todos los niños pero con un ritmo variable.

Otros autores lo definen como las multiples transformaciones que en lo biológico, psíquico y social, experimenta el producto de la concepción hasta llegar a la complejidad del ser adulto.

Convencionalmente se habla de desarrollo psicomotor normal el que permite al niño alcanzar las habilidades correspondientes para su edad (normalidad estadística).

La mayoría de definiciones pecan de imprecisas, pues no existe una línea clara que delimite lo normal y lo patológico.

«Lo único que se puede decir es que cuanto más lejos del promedio se encuentre un niño, en cualquier aspecto, es menos probable que sea normal» (Illingworth).

Variaciones del desarrollo psicomotor:

La progresiva adquisición de funciones normales no se realiza según un programa secuencial rígido, una de sus características es la variabilidad:

-Variaciones en el ritmo

-Variaciones en el modelo

Un ejemplo bien conocido es la adquisición de la marcha, que puede variar entre los 9 y los 16 meses (sin que tenga ninguna relación con la capacidad motriz o intelectual futura), o las variaciones en el desplazamiento previo a la marcha: un 85% aproximadamente de los niños gatean antes de caminar, otros se desplazan sentados y algunos pasan directamente de la sedestación a la marcha. En otras áreas del desarrollo también podemos ver variaciones o disociaciones, sin patología de base.

Otro aspecto importante a tener en cuenta es la influencia de diversos factores, internos o externos que pueden alterarlo (no solo neurológicos), ambientales, hipoestimulación y también la influencia de factores que pueden alterar el «rendimiento» del niño en un día determinado. (En caso de duda es importante observar al niño en diferentes momentos o situaciones).

El conocimiento de las características normales del desarrollo es básico para todos los profesionales involucrados en el cuidad del niño.

El pediatra suele ser el primer profesional que establece contacto con niños de corta edad y sus familias, por lo que debe estar preparado para valorar y detectar si el niño se desvía de la normalidad.

Se deben tener en cuenta diferentes procedimientos y fuentes de información, respecto a la evolución del niño: escuchar las preocupaciones de los padres, la observación reiterada del niño y la aplicación sistemática de algún instrumento de cribado.

La Academia Americana de Pediatría recomienda la utilización de pruebas estandarizadas para detectar problemas de desarrollo, como parte sistemática de las visitas preventivas de salud. La identificación de los trastornos del desarrollo basándose solamente en la impresión subjetiva del médico es insuficiente.

Se ha demostrado que, utilizando solo el juicio clínico se detectarían, antes de la edad escolar, menos del 50% de los niños con retraso mental, retraso de lenguaje u otros problemas de desarrollo.

 

Un instrumento útil para la detección de los trastornos del desarrollo son las denominadas pruebas de cribado o de “screening”. No son instrumentos de medida del desarrollo, si no instrumentos de detección).

La prueba de cribado de desarrollo más difundida y adaptada a muchos países es el DDST (Denver Developmental Screenig Test). La Tabla de Desarrollo Llevant y Haizea-Llevant, se está utilizando cada vez más en los Protocolos de Medicina Preventiva en la edad Pediátrica.

La utilización de Screening de desarrollo, aplicados a la población general y en especial a la población de riesgo, ayuda al mejor conocimiento del desarrollo normal, a la sistematización en la exploración y evita que se deje de valorar algún aspecto del desarrollo.

Se ha de tener en cuenta la introducción de otros instrumentos para la detección de los trastornos de desarrollo, como los cuestionarios, por ejemplo el cuestionario de Achenbach, para la deteción precoz de trastornos de conducta

El objetivo principal es la detección temprana de los trastornos psicomotores. Cuanto antes se actúa sobre un problema de desarrollo o un daño cerebral, mayores serán las posibilidades terapéuticas y de prevención secundaria de los defectos añadidos.

Los niños con sospecha de trastorno del desarrollo deben someterse a una valoración más específica y si se confirma el trastorno, iniciar una intervención terapéutica.

En la práctica clínica de la normalidad y de las variaciones del desarrollo normal, va permitir la detección de la anormalidad y la puesta en marcha de medidas terapéuticas.

El conocimiento de posibles factores de riesgo, como antecedentes pre o perinatales del niño (por ejemplo la prematuridad, sufrimiento perinatal), del entorno familiar y social, permitirá a los profesionales relacionados con el niño, estar más alerta sobre posibles problemas.

http://fisiocatessen.blogspot.cl/

El propósito de esta exposición es describir brevemente los hitos más importantes del desarrollo normal, desde el nacimiento hasta los 3 años, con enfoque práctico, que nos ayude en la detección de posibles trastornos y en la orientación terapéutica.

Recordemos que se han de valorar las áreas: SOCIABILIDAD, LENGUAJE, MOTRICIDAD AMPLIA Y FINA Y SENSORIAL.

MOTRICIDAD

Diferentes Autores enfatizaron sobre la importancia de las interacciones sensoriomotrices en los primeros años para fovorecer el desarrollo del pensamiento y la inteligencia del niño. El movimiento permite al niño explorar y actuar sobre el medio. “El movimiento es el vehículo de la expresión”, dice Isabel Rapin.

El desarrollo motor transcurre en general según unas leyes determinadas, en dirección céfalo-caudal y de axial a distal, con una progresiva diferenciación, desde actos amplio y globales a precisos y complejos, pero existe una amplia dispersión en la adquisición de las habilidades motrices así como una gran variación en el modelo y en el ritmo de desarrollo.

SOCIABILIDAD

Es difícil resumir la normalidad, dada la amplitud del tema, pero la presencia o ausencia de algunos items nos facilita la detección de un posible trastorno del desarrollo. Por ejemplo la sonrisa social indica que el niño ha contactado, se ha comunicado con una persona (es un fenomeno exclusivo humano, no le sonrie a un objeto)

La evolución del vínculo afectivo, entre los 3 -5 meses el niño adquiere la habilidad para diferenciar entre la figura materna (o familiar) y desconocidos.

Entre el 8-10 mes la mayoría de niños reaccionan ante el extraño, lloran o lo rechazan

El juego es otro dato importante para valorar al niño. Alrededor del año inicia la imitación de gestos.

Al año y medio imita juegos y a partir de los 2 años aparece el juego simbólico (sustituye la realidad por imágenes y símbolos)

La fase de oposición o negativismo es característica de los 3 años. La edad del “no” (es una manera de autoafirmarse, del reconocimiento de su propia identidad)

LENGUAJE

Diversas investigaciones demuestran la existencia de procesos de comunicación entre el niño y sus cuidadores antes de que aparezcan los primeros vocablos significativos.

De forma esquemática se resumen algunos datos que pueden servir de orientación para valorar si el desarrollo de lenguaje es el adecuado para la edad.

En general la comprensión es mucho más amplia que la expresión, por lo tanto, cuando valoramos el lenguaje tenemos en cuenta la comprensión, la expresión y sobre todo el interés comunicativo.

Un ambiente rico en lenguaje, en la relación diaria, favorece la evolución en esta área.

DESARROLLO SENSORIAL

La maduración sensorial es más rápida y durante el primer semestre se consigue practicamente un desarrollo de la vista y del oido similar al del adulto

http://carlosfelice.com.ar/

SIGNOS DE ALERTA

Si el niño se aparta de la normalidad, valoraremos que signos de alerta que presenta.

Un signo de alerta es la expresión clínica de una desviación del patrón normal de desarrollo

No supone necesariamente la presencia de patología neurológica, pero su detección obliga a realizar un seguimiento riguroso.

Signos de alerta a cualquier edad

Retardo en las adquisiciones

Estancamiento o regresión en las habilidades adquiridas

Persistencia de conductas propias de etapas previas

Presencia de signos físicos anormales

Asimetrías posturales o de la función motriz

Calidad no adecuada de las respuestas

Formas atípicas del desarrollo

Signos de alerta morfológicos.

En el examen general se pueden detectar distintas anomalías congénitas mayores o menores, alteraciones cutáneas, anomalías del crecimiento, etc, que pueden ayudar en establecer la causa de su trastorno.

Los trastornos evidentes en la exploración, como rasgos dismórficos, alteración cutáneas, organomegalias, etc, los agrupamos como signos morfológicos:

Fenotipo peculiar (hipertelorismo, pabellones auriculares displásicos...)

Estigmas cutáneos (manchas acrómicas, café con leche, anomalías de la pigmentación)

Crecimiento anormal del perímetro craneal:

        -microcefalia (percentil 3)

        -macrocefalia (percentil 97)

Fontanela tensa, anomalías de suturas

Ojos en Sol poniente, cataratas, opacidad corneal, hipertelorismo, etc

Pabellones auriculares displásicos

Anomalías nasales

Pelo peculiar

Anomalías de extremidades

Organomegalias

Hipogonadismo

Otros

Signos de alerta en el desarrollo sensorial.

La visión y la audición son imprescindibles para el desarrollo adecuado, tanto de la función motriz como de la adquisición de lenguaje y sociabilidad.

La consecuencia de estos déficits sobre el resto del desarrollo va a depender, en gran medida, de la edad de su detección y de la instauración de un tratamiento precoz.

Los niños con mayor riesgo de deficiencia visual son los prematuros, niños con síndromes malformativos en los que pueden estar asociadas anomalías oculares, niños con sospecha de infección congénita.

La audición debe ser vigilada de manera especial en niños con antecedentes de infección congénita, especialmente el citomegalovirus, hiperbilirrubinemia neonatal, microcefalia, tratamiento con aminoglucósidos,

etc.

Son signos de alerta de las funciones visual y auditiva:

Movimientos oculares anormales

Ausencia de seguimiento visual

Escaso interés por las personas u objetos

Escasa o nula reacción a la voz o sonidos

Falta de orientación hacia la fuente de sonido a los 6 meses

Retraso del lenguaje

Signos de alerta en el desarrollo motor

La motricidad es uno de los aspectos del desarrollo que más preocupa a los padres, siendo el retraso de la marcha motivo de consulta frecuente.

En ocasiones el retraso motor es la manifestación de una patología central (parálisis cerebral), de enfermedades neuromusculares (miopatía, neuropatía), puede ser manifestación de un retraso mental o tener otras causas (factores ambientales, factores genéticos, hiperlaxitud ligamentosa, déficit sensorial, factores emocionales, enfermedad sistémica crónica, etc

Son signos de alerta en el desarrollo motor:

No control cefálico a los 4 meses

No sedestación 9 meses

Ausencia de desplazamiento autónomo a los 10 meses

Ausencia de marcha autónoma 16-18 meses

Trastornos del tono muscular (hipotonía, hipertonía )

Pulgar en addución, (más si es unilateral), después de los 2 meses

Asimetrías en la postura o en la actividad de las manos

No coge un objeto a partir de los 5 meses

Movimientos anormales (temblor, distonía, dismetría)

Desarrollo motor atípico: «shuffling», marcha de puntillas

Signos de alerta en el desarrollo de lenguaje.

Se incluyen en este grupo las dificultades en el desarrollo de las capacidades comunicativas y verbales, tanto a nivel de la comprensión del lenguaje como de las capacidades expresivas o de articulación.

Un retraso en la aparición de las primeras palabras, puede ser indicativo de un problema auditivo. Si este retraso se acompaña de una falta de interés comunicativo, puede indicar retraso mental o ser un signo de alerta de un trastorno generalizado del desarrollo (autismo).

Ausencia de vocalizaciones recíprocas en los primeros meses

Escasa reacción a la voz materno

No gira la cabeza al sonido

Falta de balbuceo en el segundo trimestre

Ausencia de bisílabos a los 18 meses.

No comprende ordenes sencillas a los 18 meses

No señala partes de la cara a los 2 años

Ausencia de lenguaje propositivo a los 2 años

Estereotipias verbales o ecolalias desde los 2 años

No dice ninguna frase a los 30 meses

Signos de alerta en el desarrollo cognitivo.

Se incluyen en este grupo los trastornos referidos a diferentes grados de déficit mental o disfunciones específicas en el proceso cognitivo. En ocasiones se consulta por un retraso de lenguaje y se observa que existe un retraso psicomotor: no solo están retrasada la expresión si no la capacidad de simbolización y la comprensión.

Algunos signos de alerta en el desarrollo cognitivo:

Ausencia de viveza en la mirada

No sonrisa social

Escaso interés por personas u objetos

Escasa reacción ante caras o voces familiares

No extraña (12m)

No imita gestos (12m)

No comprende prohibiciones (12m)

No señala con el índice (12 meses)

No comprende ordenes sencillas (15 meses)

No realiza juego imitativo (18 meses)

Conducta o juego estereotipados

Signos de alerta de posible trastorno de conducta.

En general son más fáciles de detectar las alteraciones físicas que las psicológicas, incluyendo en éstas, los trastornos de conducta, temperamento o relación.

Los trastornos de conducta son frecuentes en la edad infantil. Entre un 5-15% de niños de 1-4 años presentan trastornos de conducta que serían subsidiarios de atención psicológica. Algunos signos de alerta pueden detectarse desde los primeros meses, mediante una observación adecuada y la ayuda de algunas escalas, como por ejemplo la escala de Achenbach, a partir de los 18 meses de edad.

Son signos de alerta:

Irritabilidad frecuente

Apatía, desinterés, pasividad

Ausencia de sonrisa social a los 3 meses

Rechazo del contacto físico

Falta de interés por el entorno o las personas que lo cuidan

Autoestimulación / autoagresión

Juego estereotipado, ausencia de juego imitativo

Aislamiento, timidez extrema

Crisis de ansiedad, baja tolerancia a la frustración

Cambio continuo de actividad

Conducta desorganizada, oposicionista

Trastorno generalizado del desarrollo (TGD)

La mayoría de padres de niños con (TGD), también llamado trastorno del espectro autista (TEA), expresan alguna inquietud entre los 18-24 meses, sin embargo, con mucha frecuencia, permanecen sin diagnosticar hasta edades preescolares tardías (Cabanyes-Truffino, 2004.)

El TGD se caracteriza por la presencia de alteraciones cualitativas de la interacción social y de la comunicación y por una importante restricción de los intereses, actividades y conductas. Diferentes alteraciones del desarrollo pueden presentar algunos síntomas parecidos a los descritos en el TEA, por lo que el diagnóstico precoz tiene importantes limitaciones. En cualquier caso, el reconocimiento de una serie de conductas en un niño de 18 meses, como el no señalar un objeto con la finalidad de que el adulto lo mire, la ausencia de atención compartida, o de juego de imitación, debe alertar sobre la posibilidad de un TEA y debe dirigirse al niño a un equipo multidisciplinario especializado para completar el diagnóstico.

MANEJO TERAPÉUTICO DEL NIÑO CON TRASTORNO DEL DESARROLLO O CON RIESGO ELEVADO DE PRESENTARLO

La detección temprana de un TD permitirá instaurar un programa de Atención Temprana, entendida como el conjunto de actuaciones de carácter preventivo, de detección, diagnóstico e intervención terapéutica que pueda mejorar la sintomatología y en ocasiones evitar que una patología se instaure como definitiva.

La atención precoz va dirigida a los niños que presentan trastorno del desarrollo, sea de tipo físico, psíquico o sensorial, o que estén en situación de riesgo biológico o social.

Se consideran en situación de riesgo biológico aquellos niños que durante el periodo prenatal, perinatal o postnatal, han estado sometidos a condiciones que pueden alterar el proceso de maduración del SN (por ejemplo la prematuridad, la asfixia, etc)

Son niños en situación de riesgo ambiental, los que viven en situaciones poco favorables, circunstancias adversas del entorno (negligencias, abusos, malos tratos), que pueden alterar el proceso de desarrollo.

Los problemas biológicos precoces hacen al niño más vulnerable al ambiente adverso.

Las acciones o intervenciones se llevan a cabo en los Centros de Desarrollo Infantil y Atención

Precoz, considerando las necesidades, no sólo al niño sino también a la familia y a su entorno.

BIBLIOGRAFÍA
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La Enfermedad Cerebrovascular (ECV), es el resultado final de un heterogéneo grupo de procesos patológicos que afectan la vasculatura del sistema nervioso, produciendo alteraciones del metabolismo neuronal, y que tienen como presentación una amplia gama de síndromes, cada uno con sus características particulares.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), define ECV como el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular.

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Las ECV corresponden a la tercera causa de muerte en los países desarrollados, siendo la población adulta la más afectada. La incidencia de la enfermedad aumenta de manera exponencial conforme aumenta la edad.

Los factores de riesgo en ECV que pueden agruparse en factores de riesgo inherentes a características biológicas de los individuos (edad y sexo), a características fisiológicas (presión arterial, colesterol sérico, fibrinógeno, índice de masa corporal, cardiopatías y glicemia), a factores de riesgo relacionados con el comportamiento del individuo (consumo de cigarrillos o alcohol, uso de anticonceptivos orales) y a características sociales o étnicas.

Hipertensión arterial: El mayor factor de riesgo para ECV sea isquémica o hemorrágica es la HTA en personas de todas las edades y de ambos sexos. La hipertensión promueve la arterosclerosis en el arco aórtico y en las arterias cervicales, causa aterosclerosis y lipohialinosis en las arterias cerebrales penetrantes de pequeño diámetro, y contribuye, adicionalmente, en la génesis de la enfermedad cardiaca.
Colesterol sérico: La relación entre colesterol sérico y ECV no es del todo clara. La hipercolesterolemia interviene en la aterosclerosis de los grandes vasos y de las arterias carotídeas y se ha observado una relación entre hipercolesterolemia y ECV isquémica.
Fibrinógeno: Las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno son un factor de riesgo para ECV. Las mismas se ven afectadas por el alcohol, el cigarrillo, el sobrepeso, el sedentarismo y algunos factores psicosociales
Sobrepeso: Este se comporta como un factor de riesgo independiente para ECV, y en conjunto con el cigarrillo está presente en el 60 % de los pacientes mayores de 65 años con ECV. El sobrepeso se asocia a otros factores de riesgo como hipertensión, dislipidemia, hiperinsulinemia, e intolerancia a la glucosa.
Función cardiaca: La existencia de patología cardiaca como fibrilación auricular, cardiomiopatías dilatadas, presencia de trombos murales, o válvulas protésicas se ha relacionado con eventos de cardioembolismo.
Diabetes y alteración en la tolerancia a la glucosa: La diabetes es uno de los factores de riesgo más importantes en la ECV. La diabetes se asocia con una prevalencia anormalmente alta de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular como HTA, obesidad dislipoproteinemia.La diabetes es un factor independiente para ECV.
Tabaquismo: El cigarrillo ha sido relacionado con todas las clases de ECV. El cigarrillo puede contribuir elevando los niveles sanguíneos de fibrinógeno y de otras sustancias procoagulantes. El riesgo relativo de ECV para fumadores es de 1.51, siendo más alto para la mujer que para el hombre.
Dieta y alcohol: La dieta puede influir sobre la HTA y el desarrollo de aterosclerosis. Altas concentraciones de sodio, bajas concentraciones de potasio, sobrepeso, y la ingesta de alcohol se han relacionado de manera independiente como factores asociados con el desarrollo de hipertensión. Así mismo, se ha sugerido que dietas ricas en vegetales y frutas pueden proteger contra la aparición de ECV.
Anticonceptivos orales: El uso de éstos, especialmente aquellos que tienen concentraciones relativamente altas de estrógenos. Se ha relacionado con la presencia de ECV tanto isquémicas como hemorrágicas.
Variaciones sociales y étnicas: Poblaciones afrocaribeñas muestran más altas tasas de ECV frente a poblaciones de raza blanca. En clases sociales bajas se ha encontrado también mayor incidencia de ECV, lo que se ha atribuido a diferencias en los regímenes dietéticos.

Clasificación de ECV

Según etiología:

· ECV Isquémicas: En este grupo se encuentra la Isquemia Cerebral Transitoria (ICT), el infarto cerebral por trombosis, el infarto cerebral por embolismo, y la enfermedad lacunar.

· ECV Hemorrágicas: En este grupo se encuentra la hemorragia intracerebral (parenquimatosa) y la hemorragia subaracnoidea (HSA).

Según la clínica:

· Accidente Isquémico Transitorio (TIA): Se presenta un déficit neurológico focal que se recupera a nivel clínico en 24 horas.

· Déficit neurológico Isquemico reversible: Déficit neurológico focal con recuperación completa a nivel clínico después de 24 horas.

· Ictus en evolución: Déficit neurológico focal que progresa en horas o días

· Ictus completo: Hay un accidente cerebrovascular con un daño neurológico permanente.

Según la localización del daño:

· Supratentorial: Afecta territorio carotídeo.

· Infratentorial: Compromete el territorio Vertebro – Bacilar.

Según la evolución:

· TIA: Secuelas mínimas o sin daño posterior.

· AVE mayor: Secuelas importantes.

· AVE en evolución: Hay empeoramiento del cuadro en las primeras horas y no se sabe cuando se detiene.

Mecanismo patogénico del Accidente Vascular Encefálico (AVE)

AVE de tipo Isquemico

El cerebro recibe 20% del gasto cardiaco; aproximadamente 800 ml de sangre circulan en el cerebro en cada minuto. Este flujo continuo se requiere debido a que el cerebro no almacena oxígeno ni glucosa, y de manera casi exclusiva obtiene su energía del metabolismo aeróbico de la glucosa sanguínea. La fisiopatología del daño por oclusión cerebrovascular puede ser separada en dos procesos secuenciales: primero los eventos vasculares y hematológicos que causan la reducción inicial y la subsecuente alteración del flujo sanguíneo cerebral local, y luego las anormalidades celulares inducidas por la hipoxia y anoxia que producen la necrosis y muerte neuronal.

Pocos minutos después del inicio de la isquemia las demandas energéticas exceden la capacidad de síntesis anaeróbica del ATP, y las reservas energéticas celulares son depletadas.

Como consecuencia, el lactato e iones hidrógenos se acumulan en el tejido neuronal, con un subsecuente cambio en el estado ácido – base tisular.

La disminución o interrupción del flujo sanguíneo cerebral provoca un infarto con necrosis completa, dado que las células son muy sensibles a la hipoxia, por lo que existe una incapacidad de recuperación cerebrovascular luego de una isquemia severa ( la glía produce un acicatrización que impide la regeneración ).

El 85% de AVE isquémicos se deben a trombosis o enfermedad vascular oclusiva.

El lugar de infarto y los signos dependen de muchos factores. Además del lugar de oclusión hay que considerar la calidad de la circulación colateral, la presencia de anomalías en vasos y la rapidez de oclusión.

Los tipos del AVE isquémico son:

§ Trombóticos

§ Embólicos

§ Lacunares

Trombóticos:
Son el tipo más común. Suponen aproximadamente el 40% de todos los AVE que se producen, aunque su prevalencia global ha disminuido debido a un mejor control de los factores de riesgo, generalmente secundarios a estenosis arterioesclerótica y oclusión de grandes vasos sanguíneos, especialmente arteria carótida interna o arteria cerebral media. Suelen ocurrir durante la noche y más del 50% de los pacientes presentan episodios previos de TIA. Producen lesiones extensas a nivel del sistema nervioso central y los pacientes suelen quedar discapacitados gravemente.

Embólicos:
Originan el 30% de los casos. La mayoría ocurren en el marco de una enfermedad cardiaca coexistente (foco embolígeno) Son de inicio brusco y producen una afectación fundamentalmente cortical.

Generalmente la causa de embolía cerebral es un émbolo trombótico en la arteria cerebral media. Luego que el émbolo ocluye un vaso, el tejido de la zona afectada y la porción distal del vaso se necrosan.

En algunos casos puede haber salida de sangre a través de las paredes adelgazadas o alteradas de los vasos sanguíneos, produciéndose un infarto isquémico por oclusión más hemorragia.

Las embolías pueden presentarse posterior a lesión pulmonar o posterior a cirugía.

Lacunares:
Representan el 20% de todos los AVE. Estan relacionados principalmente con la HTA. Son infartos pequeños, que ocurren a nivel de las arterias perforantes terminales de los grandes vasos.

AVE de tipo Hemorrágico

Corresponden al 10% de todos los AVE. Son de comienzo, con mal pronóstico debido a su elevada letalidad durante el periodo agudo.

Existen dos tipos:

§ Hemorragia Intracerebral.

§ Hemorragia Subaracnoidea.

La causa más frecuente es la HTA .

La mayor parte de las hemorragias hipertensivas ocurren en el área de los ganglios basales y en el tálamo. En la protuberancia y en el cerebelo son generalmente menos frecuentes.

La hemorragia intracerebral es el resultado de la ruptura de cualquier vaso sanguíneo dentro de la cavidad craneana.

Las hemorragias de origen no hipertensivo ocurren en cualquier área del cerebro, pero frecuentemente están localizadas en la sustancia blanca subcortical lobar, y se asocian a aneurismas, malformaciones arteriovenosas, tumores, angiopatías amiloide, alteraciones de la coagulación, etc.

Los signos y síntomas dependen de la localización del hematoma.

La muerte por hemorragia ocurre entre las 6 y 36 horas después de producida la hemorragia en el 50% – 70% de los casos, y en los restantes puede existir una buena recuperación neurológica.